首發精神病複發後，是否需要更大劑量的抗精神病物？

抗精神病藥物可有效治療陽性精神癥狀和預防複發。然而，長時間服藥與不良反應相關，臨床醫生應在最短時間內使用最小劑量，以實現和維持康復。針對精神分裂症發作後的藥物維持治療時長，目前尚無定論；指南一般建議，病情緩解後抗精神病葯治療應維持1-2年。

之所以要探討這一問題，原因一方面在於停用抗精神病葯後的複發風險很高，即便是單次發作；而現階段我們所面臨的問題在於，我們並不能準確地預測哪些個體複發的風險更高，也缺乏複發的早期預警信號。另一方面，抗精神病葯自身的副作用也不容忽視，包括高劑量下的腦灰質體積下降等。

有人擔心複發的個體可能無法達到隨後的緩解，或者可能需要增加劑量來達到緩解。因此，隨意停葯可能會無意中增加抗精神病藥物的使用。McGorry等人的研究已經支持了這一說法：在首發患者中，其癥狀顯著改善的劑量，遠遠低於複發患者。然而，文獻中沒有證據表明複發與劑量增加直接相關。

新研究概況

最新研究比較了達到初始緩解所需的抗精神病藥物劑量與複發後達到緩解所需的劑量，研究還旨在確定需要增加劑量的人口統計學和臨床特徵。這項研究是在澳大利亞墨爾本的早期精神病預防和干預中心(EPPIC)進行的。EPPIC服務是Orygen青年健康服務的一個組成部分，這是一個為居住在澳大利亞墨爾本西北地區的15到24歲的青少年提供專業心理健康服務。

該研究包括年齡在15至24歲的個體，他們在3年的時間內出現FEP(01.01.11-31.12.13)。FEP被定義為DSM-IV型精神障礙，包括情感性和非情感性精神病、藥物誘發的精神病和其他未明確說明的精神病。進一步的納入標準是：在初次緩解後進行抗精神病藥物停葯試驗；複發；並且在複發後隨訪至少3個月的數據。

這是一項縱向隊列研究，從每個人的臨床資料中獲得信息。使用SAPS對陽性癥狀的嚴重程度進行量化，每三個月進行一次，直到出院。緩解被定義為嚴重程度評分低於或等於2，持續至少12周。複發被定義為嚴重程度大於2，至少持續一周。停葯被定義為停用一種抗精神病葯而沒有開始另一種抗精神病葯，或者在停葯和開始另一種抗精神病葯之間超過一周。這項研究得到了皇家墨爾本醫院人類研究與倫理委員會的批准。

研究選取抗精神病藥物劑量當量的限定日劑量(DDD)計算方法，奧氮平被用作標準化的基準，使用Leucht等人的數據進行轉換；在轉化為奧氮平當量之前，使用製造商指南或Maudsley處方指南將滴定藥物轉化為口服等價物。Wilcoxon符號秩檢驗用於確定達到初始緩解所需的抗精神病藥物劑量與隨後緩解所需的劑量是否存在差異，Pearson卡方檢驗用於確定分類變數是否與劑量增加有關。

在研究期間，有544人出現FEP。其中，332例(61%)進行了停葯試驗，其中113例(34%)在隨訪372天內複發(IQR 183.5-536.0天)。在這113名患者中，10人出院，6人失訪，1人死亡，10人數據丟失。因此，有86人(76.1%，N=86)可獲得相關數據，這些人更多的是老年人和女性。

研究結果

對於有數據的複發患者，91.9% (N=79)達到緩解，而7人(8.1%)繼續經歷精神病癥狀。在達到癥狀緩解的患者中，88%的人(N=68)服用抗精神病藥物；超過半數的患者(55.9%，N=38)需要更高的劑量才能達到緩解，29.4% (N=20)需要較低劑量才能達到緩解，14.7% (N=10)需要相同劑量才能達到緩解。

停葯前奧氮平當量劑量為8.00mg(IQR 5.25mg-14.38mg)，而複發後再次緩解時為12.90mg(6.87--20.00) (Z=?3.191,p=0.001)。沒有人口統計學和臨床因素與複發後更高劑量的抗精神病藥物相關(表1)。在停葯後，經歷複發的大多數個體需要更高的劑量以實現隨後的緩解，但並非所有個體在隨訪期間都經歷了緩解。沒有發現人口統計學或臨床因素與需要更高劑量有關。

這些發現有許多可能的解釋。首先，這是一項自然觀察性研究，基於複發後需要更高劑量的假設，臨床醫生可能會處方更高劑量的藥物。雖然針對首發精神病的治療有一些明確的指導方針，建議「從小劑量開始，緩慢加量」，但這種指導方針並不適用於複發，因此，藥物可能會以更高的劑量重新開始。另一方面，在初始發作和複發治療後，可能存在對多巴胺阻斷的耐受性。最後，要求更高的劑量可能與疾病進展有關。

臨床啟示

針對精神分裂症的長期抗精神病葯治療，目前存在兩大對立觀點：其一為精神分裂症是一種神經退行性疾病，持續治療是預防惡化及進展的最佳方式；其二為抗精神病葯治療本身即具有神經毒性，加上其他安全性及耐受性問題，不宜長期使用。目前的證據尚不足以有力證明孰對孰錯；人們需要做的，是開展更多研究，探討以下幾個問題的答案：

1. 疾病及治療的哪個階段停葯最合適；
2. 是否有最佳的停葯策略；
3. 是否有一些社會、環境、臨床及生物學預測因素，幫助我們確定哪些患者最有望成功停葯；
4. 複發之前是否有早期警示信號。

臨床醫師仍應以預防複發為首要任務，尤其是疾病早期，主要方式為社會心理干預及藥物治療，其中後者需要連續、長期給葯，通過使用最低有效劑量及選擇耐受性最好的抗精神病葯降低副作用負擔；鼓勵應答及耐受良好的患者長期使用抗精神病葯。最後，停藥行為往往由患者方驅動，臨床醫師應充分告知相關風險（停葯所導致的複發風險，以及重新治療後非緩解的風險和增加劑量的必要性，也包括長期抗精神病葯治療的風險），設定理想的隨訪計劃；一旦病情有變，第一時間再次啟用抗精神病葯。