糖尿病腎病新葯時代的到來：降糖降蛋白，護心更護腎！

原創： 李嘉華 腎上線

過去二十年，糖尿病腎病治療領域發展一直很緩慢。確診糖尿病5-10年後，大量患者面臨慢性腎病威脅。其中一部分人會因糖尿病腎病控制不佳，最終走入尿毒症期，需要透析或者腎移植。在發達國家，糖腎是導致透析的第一大病因。在我國，這一趨勢也愈發明顯。

讓人振奮的是，隨著糖尿病腎病新葯研發，即將帶領糖腎患者邁入新的時代！有請來自哈佛大學醫學院的李嘉華醫生為我們詳細講解！

過去，ACEI和ARB是糖腎的王牌

來自中國的研究數據顯示，我國目前有2430萬糖尿病腎病患者，其中60%處在腎病早期階段。因為腎病早期通常無癥狀，大部分患者並不知曉自己腎臟有問題。

過去，治療糖尿病腎病的王牌用藥是RAS阻斷劑（ACEI和ARB類藥物），也就是常說的**普利和**沙坦。這類藥物被明確證明能控制糖尿病腎病進展，大大減小糖尿病腎病患者得尿毒症的風險。因此，很多指南都推薦符合適應症的糖尿病腎病患者使用這類藥物。

然而，ACEI和ARB類藥物並不能滿足所有臨床需求。

首先它不能預防糖尿病腎病發生。也就是說這類藥物是在糖尿病患者發生腎病、出現尿蛋白以後，才起到減少尿蛋白保護腎臟的作用，卻不能在此之前發揮預防腎病的作用。

並且，如果患者腎病發現得晚，到了慢性腎臟病3-4期才就診，此時糖尿病腎病患者已經腎功能不全，服用這類葯容易引發---高鉀血症，這是沙坦和普利類藥物一種可能致命的嚴重副作用，又限制了這類葯在中晚期腎病患者的使用，任憑大量蛋白尿損害腎功能卻幾乎無葯可用，讓人心碎。

未來，新葯，新希望!

早在20多年前，藥廠在開發一類通過減少腎臟重吸收葡萄糖，增加從尿中排出葡萄糖，從而達到治療糖尿病以及減肥目的的新葯：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑（SGLT-2）。

2013年，美國FDA首次批准了SGLT-2卡格列凈作為口服降糖葯，後來陸續有恩格列凈和達格列凈被批准。

一開始，這類口服降糖葯並沒有得到太多重視。一直到2015年，EMPA-Reg臨床試驗發表在《新英格蘭醫學期刊》上，這項研究證實恩格列凈可以顯著降低全因死亡率和心血管事件，而且在進一步研究數據分析中意外地發現，恩格列凈能夠明顯減慢腎臟功能惡化。

緊接著，CANVAS臨床試驗也發現卡格列凈能顯著降低全因死亡率、心血管事件、和延緩腎臟功能惡化。自此，無心插柳柳成蔭的「列凈」類藥物成為心臟科和腎臟科久違的一類革命性新葯。

目前有多項「列凈」類藥物的臨床III期試驗正在進行。其中，最引人注目的是驗證「列凈」類藥物在糖尿病慢性腎臟病的藥效，以及對更廣義的慢性腎臟病（不局限於糖尿病腎病）是否同樣有「護腎」功能。

糖尿病腎病患者離「列凈」類藥物

還有多遠？

目前，美國FDA批准的「列凈」類藥物適應證是糖尿病，而蛋白尿、糖尿病腎病、以及其他慢性腎臟病暫時還不是FDA的批准適應證。另外，FDA也對腎功能適應證有明確要求，腎小球濾過率（eGFR）小於45的患者禁用。正在進行的臨床試驗正試圖拓展「列凈」類藥物的適應症和放寬對腎功能的限制。

就在今年7月份，一項名為CREDENCE的臨床試驗因為超出預期效果提前終止！提前終止！提前終止！這項研究顯示卡格列凈在糖尿病腎病具有非常顯著的腎臟保護作用。（這項研究太新了，以至於只能找到新聞稿，連論文摘要都沒有。估計這項結果會在今年的美國腎臟病年會公布）FDA批準會很可能因為這項研究很快被改寫。目前，美國糖尿病協會已經率先把「列凈」類藥物列為高心血管風險以及糖尿病腎病患者控制血糖的建議口服藥！

誰來主導糖腎患者使用「列凈」類藥物的綜合管理？

2型糖尿病腎病患者通常集心臟病、腎臟病、肥胖、高血壓於一身，而列凈類藥物能降糖、降心血管風險、降尿蛋白、利尿、降血鉀（僅限於恩格列凈）、降血壓、降體重，實在是「一箭N雕」的神葯。

但與此同時，我們也要警惕這類藥物的副作用，包括尿路感染、脫水、嚴重腎損傷、酮症酸中毒等，如果不能熟練駕馭的話，列凈類藥物也可能成為損害患者腎臟的毒藥。「列凈」類藥物跟其他降糖葯、降血壓葯、利尿葯有多種相互作用，屬於內分泌、心臟科、腎臟科的交叉領域。

內分泌科有很多降糖葯，心臟科有很多心衰葯，但腎臟科除了ACEI和ARB類藥物之後，已經有30多年沒有出現如此革命性的新葯了。我認為腎內醫生應該擔當起主導「列凈」使用的角色，把糖尿病腎病的治療新時代帶給我們的患者！

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