「附原文」美更新頑固性高血壓科學聲明：睡眠不好，血壓不易控制；還可考慮換氫氯噻嗪為壽比山

9月13日，美國心臟協會（AHA）公布新的頑固性高血壓診治科學聲明。AHA曾於2008年首次發表頑固性高血壓診治科學聲明。

定義更新：應用≥4種降壓藥即便血壓達標也是頑固性高血壓

2018版科學聲明（以下簡稱聲明）最大的特點是，修改了頑固性高血壓的定義，使其更具體。

聲明特別說明，頑固性高血壓的新定義既包括未控制住的高血壓，也包含已控制住的高血壓，主要取決於患者應用的降壓藥物種類。

聲明明確，頑固性高血壓是指應用最大劑量或最大可耐受劑量的3種不同降壓藥物（通常包括長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑）但血壓仍未達標。另外，需要服用≥4種降壓藥物血壓才能達標的情況也考慮為頑固性高血壓。

聲明指出，臨床醫生要特別注意患者是否降壓效果不佳，部分患者並非真正的頑固性高血壓患者，有幾種情況會導致頑固性高血壓假象。

首先，患者是否正確服用降壓藥物很關鍵。聲明指出，在需要服用降壓藥物的患者中，50%~80%並沒有正確服藥，要麼是降壓藥比較貴，要麼就是藥物有副作用。

另外，臨床醫生在診治高血壓患者時，要注意詢問患者是否應用非甾體類抗炎藥物（如布洛芬、阿司匹林、萘普生）、口服避孕藥和激素替代治療、擬交感胺類藥物（如安非他明）、免疫抑製劑（如環孢素）以及重組人紅細胞生成素、酪氨酸激酶抑製劑、可卡因、抗抑鬱葯等藥物，因為這些藥物可以升高血壓。

還有一種頑固性高血壓假象是白大衣高血壓，即在醫生診室量的血壓高於家庭自測血壓。聲明建議，為了去除白大衣效應，鼓勵患者在家多次自測血壓。

臨床醫生還應注意排除患者是否有繼發性高血壓，尤其注意有無原發性醛固酮增多症，大約20%的頑固性高血壓患者合併這種疾病。其他繼發性高血壓病因有：慢性腎臟病、腎動脈狹窄，嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、睡眠呼吸暫停、主動脈縮窄等。

頑固性高血壓的評價流程

改善生活方式非常重要：DASH飲食、多運動、保證充足睡眠等

聲明強調，改善生活方式對於頑固性高血壓的防治非常重要。一旦患者在排除各種干擾因素後確診頑固性高血壓，臨床醫生首先應幫助患者改善生活方式。

臨床研究證實，堅持DASH飲食方式（多吃蔬菜、水果、全穀物、低脂乳製品、禽肉和魚肉，限制紅肉和高糖高鹽食物）可降低血壓。部分頑固性高血壓患者對鹽特別敏感，因此要尤其注意控制鹽的攝入。

頑固性高血壓患者還應該注意維持健康體重，多進行身體鍛煉，戒煙、戒酒，保證每晚不中斷睡眠至少6小時。

藥物治療分六步

第一步

對於頑固性高血壓患者的藥物治療，聲明指出，臨床醫生首先要根據患者的個體特徵，評估患者是否已經服用對其最有效的降壓藥物，是否已用至最大劑量或最大可耐受劑量，並進行降壓方案調整。以及是否堅持了健康的生活方式，如睡眠、鍛煉、減輕體重和健康飲食。

第二步

根據最新的證據，聲明建議，臨床醫生可考慮將常用的利尿劑氫氯噻嗪換成氯噻酮或吲達帕胺。中國的吲達帕胺商品名為壽比山。

第三步

可考慮加用鹽皮質受體拮抗劑（MRS），如螺內酯或依普利酮。

第四步

如果血壓仍然控制不佳，可逐步添加有互補作用機制的降壓藥物。

如果心率≥70次/min，可考慮加用β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾），或α和β受體阻斷劑（拉貝洛爾、卡維地洛等）。如β受體阻滯劑禁忌，可考慮中樞性α受體激動劑（如每周用一次可樂定貼片或睡前用胍法辛）。如果這些藥物都不耐受，可考慮每天一次地爾硫卓。

第五步

如果血壓還不達標，可在β受體阻斷劑和利尿劑的基礎上加用肼苯達嗪（25 mg，每天三次，可逐漸滴定至最大劑量）。射血分數降低的慢性心衰患者，肼苯達嗪必須在每天應用30 mg單硝酸異山梨酯的基礎上應用。

第六步

如血壓仍未達標，可將肼苯噠嗪替換為米諾地爾（2.5 mg，每日2~3次，可逐漸滴定至最大劑量）。若血壓仍未達標，就需要轉診至高血壓專科醫師那兒就診或接受新葯試驗了。

首次闡明：睡不好覺與血壓控制不佳有關

聲明首次指出，睡不好覺與血壓控制不佳有關。

有一種與睡眠障礙相關的疾病叫偽嗜鉻細胞瘤（pseudopheochromocytoma）。許多有偽嗜鉻細胞瘤的患者睡眠質量不好，而睡眠障礙會升高血壓，尤其是下午和晚上。

合併阻塞性睡眠呼吸暫停的患者也存在睡眠剝奪（每晚不中斷的睡眠時間<6小時），這種情況也能增強交感神經活動，從而升高血壓。聲明指出，連續正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停相關的高血壓療效很有限。

因此，臨床醫生應多詢問患者的睡眠質量和睡眠時間。有睡眠障礙的患者需要盡量保持正確的睡眠模式，同時應用阻斷交感神經和腎素-血管緊張素系統的藥物。

聲明提醒，如果患者正服用利尿劑且未堅持低鹽飲食，夜間就會頻繁排尿，從而影響睡眠。而且，利尿劑會增強交感神經活性，而螺內酯會抑制這種活動，但腎素-血管緊張素系統無影響。

來源：Robert M. Carey, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management：A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, originally published13 Sep 2018. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！