腋神經肩四邊孔綜合征

健康 09-19

肩四邊孔綜合征是一個很少見的神經、血管卡壓症候群。國內外均有報導，臨床上也曾見過，故載入本書。

【解剖】

參照上篇：肩關節應用解剖

【病因病理】

肩部外傷後遺癥狀當肩部被牽拉、撞擊或跌傷致肩部嚴重損傷後，可使四邊孔周圍的組織發生創傷性炎症，而修復不全後會產生粘連、瘢痕等病變；另一方面，四邊孔處小血管多，特別是小靜脈很多，創傷後機化等原因易形成瘢痕粘連，致使四邊孔變小並壓迫腋神經。

慢性勞損在肩關節過度的勞作、運動中，腋神經受到反覆磨擦，造成慢性損傷，致局部（包括四邊孔的軟組織和神經本身）充血、水腫，以致形成粘連或瘢痕，壓迫腋神經。

應提起注意的是，使用腋杖或類似的勞動都有可能損傷腋神經。

【臨床表現與診斷】

1、病史本病多見年輕人，常有外傷史，也應注意腋部有無長期受擠壓的歷史。起病緩慢，往往在無何誘因的情況下發病。

2、癥狀

肩部不適、睏乏無力，開始常不在意，病情在逐漸進展中。

肩部運動功能障礙，癥狀加重後出現肩關節外展、上舉困難。

三角肌可有萎縮表現。

可有肩外側和三角肌部皮膚麻木感，個別病例甚至痛覺減退或消失。

3、體征本病體征較少是其特點。

患側四邊孔處有固定的壓痛，肩主動或被動外展均可加重癥狀。

體檢可發現三角肌有不同程度的萎縮，肌力有所減弱，重者肩不能外展和上舉。

4、肌電圖檢查肌電圖檢查有一定的診斷價值。

5、鑒別診斷對於本病的診斷一定要倍加註意，特別是外傷後的三角肌萎縮，要認真檢查肩外側皮膚是否有感覺障礙，同時應做肌電圖檢查，以證實診斷。

【針刀治療】

1、適應症與禁忌症除佔位性病變所致神經卡壓者外，均為針刀閉合型手術的適應症。

2、體位俯卧位，患肢稍外展，使術野暴露清楚。或側卧位，患側在上，胸背部以枕等物墊好，保持體位穩定。

3、體表標誌

肩胛骨外側緣此骨緣可清楚捫及，其上2/3為小圓肌的起始部。

肩胛骨下角是大圓肌的起點。

肱骨小結節嵴此嵴為肱骨小結節下與結節間溝前方的骨嵴，是背闊肌和大圓肌的附著點。

4、定點（圖3-3-08）

肩胛骨外緣點松解小圓肌，可定1~2個點。

肩胛骨下角點松解大圓肌，可定1點。

大結節下分點松解小圓肌大結節附著點。

小結節嵴點松解大圓肌，可定1~2點。

5、消毒與麻醉此處局麻應無危險，但應注意在肩胛骨外緣穿刺時一定觸清骨面，防止滑到肋間隙中。

6、針刀操作

肩胛骨外緣點刀口線與肩胛骨外緣平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進直達骨面。調整刀峰到骨外緣，沿骨緣骨面切開剝離3~5刀，縱行疏通、橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。肩胛骨下角點刀口線與肩胛骨下角的外緣平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進直達骨面。調整刀鋒至肩胛骨下角邊緣骨面，行切開剝離3~4刀，縱橫疏通，橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。

大結節下分點刀口線與上肢長軸線平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，勻速推進直達骨面。切開肌腱3~4刀，縱橫疏通，橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。

小結節嵴點為結節間溝的內側緣骨嵴。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面。調整刀鋒至骨緣，緊貼骨面做切開剝離3~4刀，刀下有鬆動感後出刀。

7、手法操作病人仰卧位，先讓病人患肢屈肘，醫生的同側手與患手相握，醫生用力使患肘伸直，反覆伸、屈數次；在原卧位及屈肘的狀態下，做肩關節內、外旋轉數次。

【注意事項】

1、在肩胛骨外緣做針刀操作一般應無危險，但必須在肩胛骨外緣的骨面上操作，不可將刀鋒滑至肋間，以免產生危險，所以刀鋒不可離開骨面，在操作中要十分注意。

2、在肱骨小結節嵴上做切開剝離，一定要在肌腱的固定和遊離的交界處，才能達到肌腱松解的目的。

3、雖然設點較多，在執行操作時可按壓迫輕重、肌緊張情況而有所選擇。大部分情況下，只作大、小圓肌肩胛骨緣附著點即可。

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