20 痔切除術的技術提示和技巧

微創腔鏡

外科痔切除術仍然是治療脫垂和有癥狀的痔瘡的重要部分。雖然它在大多數情況下是有效的，但是在沒有熟練地進行的手術之後可能會出現麻煩甚至嚴重的副作用。在本章中，我們借鑒了我們豐富的經驗，強調了一些我們認為可以幫助外科醫生在痔切除術後獲得更好結果的技巧和竅門。

1 簡介

痔瘡的手術治療首先記錄在公元前460年的希波克拉底派（Ellesmore and Windsor 2009）。從那時起，關於這種疾病的文章已經寫得很多，每天都會影響到很多人！這個出版商的一本書的兩個版本，由多個權威機構編寫，管理這個「次要的」雖然常見的問題證明了它的重要性（Mann 2002; Khubchandani et al.2009）。我們在這裡討論了最重要的痔切除術技術的表現和技巧，這些技術仍然被外科醫生廣泛用於管理這個輕微但經常使人衰弱的問題 - 這是一個真正的痛苦。我們不打算詳細描述每種技術的每個步驟。我們將僅描述和強調我們認為是重要的提示和技巧，其他作者並不經常強調這些提示和技巧使這些手術更安全，更容易。這些提示和技巧是我們所做的，並且已經發現在臨床經驗中有用。

2.1 確保患者對痔瘡的病理生理學有充分的了解

痔瘡通常不會危及生命，但患者會因各種原因諮詢外科醫生，其原因可能是嘔吐到連續性出血。對痔瘡發生原因和痔瘡的解釋將有很大幫助，不僅可以教育患者，還可以幫助患者決定可能需要的手術類型並防止複發。因此，如果外科醫生要在痔切除術後獲得最佳結果，必須充分教育患者關於痔疾病的發病機理和病理生理學。

2.2 確保患者和外科醫生都能清楚地了解痔切除術的原因和結果

重要的是，外科醫生必須了解患者為何尋求手術幫助。所提供的痔切除術以及是否需要額外的動作必須根據痔疾病的癥狀和體征以及每個患者的期望來定製。手術切除脫垂痔瘡後最常見的恐懼是術後疼痛。

充分排空腸道有助於減少我們的經驗中的術後疼痛。其原因是腸道中糞便含量的增加意味著需要在疼痛的痔切除傷口處傳遞更多的糞便物質。我們發現，在痔切除術前進行良好的腸道準備有助於通過減少手術後最初幾天排便的需要來防止排便疼痛。關於這一點，我們還強調在手術後的最初幾周內需要不含膳食纖維。膳食纖維的絕對停止會減少排泄物的體積和痛苦排便的需要，並有助於癒合更順利（Ho等人2012; Tan和Seow-Choen 2007b）。無纖維飲食導致低容量軟便。

在適當的患者中進行前痔切除術結腸鏡檢查或其他大腸檢查方法對於排除與痔瘡一起發生的同步近端癌症是重要的。

除了在手術後的最初幾個小時內使用口服或肌肉內止痛藥，我們還發現使用長效局部麻醉劑，例如布比卡因，非常有幫助。在我們的實踐中使用局部麻醉劑允許僅用鎮靜進行手術，而不需要全身麻醉（Ho等人，2000）。然而，即使使用全身麻醉，使用長效局部麻醉也非常有用。我們不提倡使用局部麻醉，例如脊髓麻醉或尾部麻醉，因為這些麻醉往往要求患者長時間躺在床上並增加深靜脈血栓形成，急性尿瀦留和增加的問題。不必要的床使用和住院治療。局部布比卡因0.5％或其等效物可以在要切除的區域下注射或作為陰部阻滯或作為肛門肌肉周圍的括約肌環塊注射。每10毫升0.5％布比卡因加入2毫升亞甲藍，可延長布比卡因麻醉對注射後2-3周的影響（Tan和Seow-Choen 2007a）。在進行吻合器痔瘡固定術時，我們在敲擊吻合器之前將該混合物注射到周圍的荷包線上。外科醫生切割時出現的藍色也表明在切除過程中麻醉效果良好。

儘管手術後患者最常見的不滿是殘留癥狀。因此，表面外科醫生必須準確理解接受痔切除術的患者期望從手術中得到什麼。痔切除術可以有效治療某些癥狀，但其他一些癥狀可能不太適合。儘管如此，對預期結果與患者期望的徹底討論將大大有助於確保外科醫生和患者的手術目標都得到滿足。有些患者更關心其他癥狀，並不擔心殘留的皮膚標記。其他患者在手術後甚至將一些殘留的皮膚標記視為巨大的失敗。外科醫生應該在術前討論中管理這些期望，然後儘可能地調整他們的手術操作。

2.3 術前排空膀胱

作者通常不會在手術前排空膀胱。我們相信，無論採用何種麻醉技術，在手術前要求患者排空膀胱總是好的做法。對於大多數外科醫生來說，我們不會常規地對我們的患者進行痔切除術。術前排空膀胱可防止膀胱內和術後膨脹，這將增加術後尿瀦留的風險。

2.4 最佳術後護理

當我們儘可能多地進行痔切除術作為當天的出院手術時，重要的是確保我們的所有患者都接受最佳的術後護理。除了上面提到的各種技術，我們強調在通過運動前使用潤滑劑果凍，適當的口服鎮痛劑，以及使用水或坐浴盆清洗肛周區域，而不是在排便後使用衛生紙。

衛生紙很苛刻，無論多麼柔軟都會造成嚴重的摩擦。如果沒有坐浴盆，使用軟管輸送水進行清洗在這方面非常有用，可以減少術後不適並改善手術效果。我們還沒有發現口服甲硝唑比安慰劑更有用，可以減少卵巢切除術後的疼痛。我們沒有發現增加側括約肌切開術，曲美布汀或0.2％甘油三硝酸酯可用於減少術後痔切除術疼痛，目前不使用這些（Ho等，1997b; Tan和Seow-Choen，2009）。然而，我們還使用微粉化的黃烷酸部分製劑來幫助增加微循環以減少術後出血（Ho等人，1995）。

本文討論的痔切除術技術包括：

?St Marks Milligan-Morgan痔切除術

?弗格森閉合痔切除術

?結紮或諧波手術刀痔切除術

?緊急痔切除術

我們在此提供我們的提示和技巧，以確保在使用這些技術時成功運行。粘膜下層或公園的痔切除術已經過時，如果實施則很少。我們認為沒有Whitehead或根治性痔切除術的地方，因為在需要根治性痔切除術的情況下，替代方案要好得多。因此，我們不會在這裡討論這些技巧的提示和技巧。

3.1 St Marks Milligan-Morgan 痔切除術

這可能是全世界最常進行的痔切除術技術，其中實施了該技術的各種版本。經常有人說，在手術結束時「如果手術傷口看起來像三葉草，你的煩惱就結束了;如果它看起來像一個大麗花，那麼這是一個失敗！「我們將用它來傳授我們的提示和技巧。

三葉草通常是在中央莖周圍散布有三葉或四葉的葉子。為了達到這種模式，外科醫生應該注意去除肛門外側脫垂的所有三個或四個痔瘡皮膚複合體。這將確保在手術後沒有殘留的脫垂痔瘡繼續刺激患者。根據我們的經驗，重要的是確保小葉的邊緣與周圍的會陰皮膚齊平。未修剪的殘餘痔瘡組織/皮膚將導致殘餘癥狀的不合理結果。

然而，為了防止三葉草轉變成大麗花，重要的是保留切除的組織之間的足夠的皮膚。這在肛門邊緣水平尤為重要，因為皮膚覆蓋不足總會導致肛門狹窄。因此，應在手術結束時進行額外的皮膚和粘膜修剪，而不是進行手術，以防止肛門狹窄。

痔瘡的剔除（Maeda和Phillips 2009）是切除位於粘膜橋下方的過多粘膜的替代方法。然而，切片不應導致這些橋與下面的粘膜下層或肛門括約肌完全分離。我們強調，只有非常大的痔瘡組織才有可能出現癥狀，並且在介入的粘膜橋的邊緣應該進行切片。粘膜橋的完全分離經常導致這些粘膜橋的脫落和肛門狹窄並將傷口轉變。

皮膚/粘膜橋分裂和再縫合（Low and Seow-Choen 1995）是一種技術，通過這些橋的分裂，痔瘡組織的切除和粘膜橋的重建，完全去除粘膜橋下的大痔瘡組織。如果這樣治療所有粘膜橋，這是一種危險的技術。如果這樣治療的多個粘膜橋死亡或分離，將不可避免地導致肛門狹窄。我們強烈建議不要以這種方式執行多個梁劃分，因為再次易於產生。在我們的研究比較根治性與4樁痔切除術中，我們指出4樁操作優於根治性痔切除術。在大的周圍痔瘡決定的情況下，現在可以獲得其他技術，這些技術遠遠優於這些先前的方法中的任何一種，例如，釘合痔瘡固定術。

痔瘡蒂的解剖不應深入肛管。我們通常解剖到肛管的中點而不是肛門直腸交界處的頂部。解剖到肛門直腸交界處的頂部可能導致更多的肛門狹窄和術後繼發性出血的機會。根據我們的經驗，我們發現低切除與高位痔切除一樣有效。這樣定位的蒂被周圍的可收縮肛門括約肌封閉，而不會將三葉草小葉從其莖上分離。

我們建議在剪刀分離痔瘡後結紮痔瘡蒂。最初，我們在沒有結紮的情況下進行透熱療法（Seow-Choen等人1992; Tan和Seow-Choen 2001; Ibrahim等人1998）並且在我們的早期試驗中發現癒合和術後出血並不比使用剪的那樣差。然而，憑藉更多的經驗，我們發現在使用透熱療法期間存在更多的側向損傷，並且我們不再使用透熱療法來切除或分割痔瘡組織。事實上，透熱療法會造成足夠的傷害，使一些脫垂的痔瘡回到肛管。當透化部分脫落時，其中一些再次脫落（Quah和Seow-Choen 2004）。因此，我們目前建議不要在切除痔瘡時使用透熱療法，因為儘管在文獻中並不明顯，但使用蛻皮和繼發性出血的風險很小但卻增加了。儘管如此，我們做過的其中一項研究表明，與開放式透熱療法痔瘡切除術相比，閉合性痔切除術與透熱療法後的創傷導致了較差的結果，這使得該理論更為可信（Ho等，1997a）。目前，我們還建議用相同的原因用縫合線固定痔瘡蒂，否則所有的小葉都可能從葉柄上脫落。

3.2 弗格森封閉式痔切除術

封閉式痔切除術技術在美國最受歡迎，也可以在世界某些地方常規實施。

在我們的早期研究中，我們發現閉合傷口的高擊穿率，並建議開放性痔切除術可能優於閉合性痔切除術（Ho et al.1997a）。然而，這可能是由於如前所述使用透熱療法而發生的側向損傷的結果。因此，我們建議用一把合適的剪刀清潔切除痔瘡對確保良好效果很重要。

在痔瘡組織的初始切除中切除較少的粘膜也是重要的。在切除所有多餘的痔瘡組織後，如果需要，外科醫生可以重新激活多餘的粘膜。如果在不考慮保持足夠的粘膜橋的情況下進行粘膜切除粘膜加痔組織，則在切除粘膜傷口時，在切除結束時可能出現非常難以解決的問題。因此，我們建議首先切除所有痔瘡，重新評估是否需要評估更多的粘膜，最後用3/0或4/0的可吸收可縫合縫線閉合粘膜傷口。

在閉合傷口期間，重要的是避免接觸暴露的肛門肌肉以減少術後疼痛。中斷縫合技術對於防止鬆動縫合引起傷口張力也很重要。

3.3 LigaSure或Harmonic Scalpel痔切除術

正如我們上面提到的那樣，透熱療法有太多的側向損傷並且導致脫落，如果在痔動脈或靜脈上發生蛻皮，則可能導致繼發性出血。據說能量裝置可以減少側向損傷並用於切除痔瘡。我們使用LigaSure（Valleylab，Boulder，CO，USA）或Harmonic scalpel進行痔切除術，並發表了關於使用諧波手術刀的研究（Tan和Seow-Choen 2001）。然而，無論使用何種能量裝置來切除痔瘡，只有在應用於粘膜和粘膜下層時才能確保密封。用這些裝置不能有效地密封包括皮下組織的皮膚。因此，這些裝置的使用限於切除和密封脫垂痔的粘膜部分，而外部皮膚部分應該用剪刀切割。

3.4 急診痔切除術

周圍脫垂，嚴重水腫，血栓形成或壞疽痔瘡不是我們實踐中遇到的罕見問題。在一些診所教導，對這種痔瘡的手術治療不可避免地導致肛門狹窄，因此最好的治療是在床上完成休息數周，同時等待腫脹的消退。我們採取相反的觀點。由於大量此類患者出現在我們的診所，我們幾乎總是採取更積極的方法。但是，在進行手術之前需要考慮一些因素。

外科醫生必須區分急性脫垂的周圍痔瘡和限於小於肛門周長的象限的痔瘡。可以在沒有痔切除術的情況下有效地治療那些限制在大約小於肛門周圍的象限的痔瘡。這些類型的痔瘡可以通過在門診環境中立即排出血凝塊來控制。我們將10毫升0.5％布比卡因與幾滴1：10,000腎上腺素和2毫升亞甲藍混合。我們在血栓形成區域注射幾毫升這種混合物，並在針頭粘在粘膜最明顯的粘膜上做一個切口。當該區域麻木時，凝塊的基部可以容易地在手指和拇指之間被抓住並被擠出。如果要完全解決，確保所有凝塊都被疏散是很重要的。疏散不足導致24小時內複發。

外科醫生還必須區分第一次脫垂與血栓和水腫和慢性複發性脫垂伴凝塊和水腫。大多數後者需要手術干預，特別是如果他們經常出現反覆脫垂的癥狀。

在任何情況下，如果要對嚴重脫垂的水腫性血栓形成的痔瘡進行手術，第一步是使針頭在第1點的最大凝塊上切口，並根據需要在患者麻醉的情況下擠出血栓。 一旦凝塊被抽空，脫垂的血栓形成的痔瘡通常尺寸急劇縮小並且可以以正常方式處理，並且可以更好地評估需要保存的粘膜和皮膚橋。

4 結論

我們在本章中介紹了為外科醫生和患者提供痔切除術更安全的技巧和竅門。 清楚地了解痔瘡的病理生理學和患者的意願以及手術的局限性將大大有助於確保獲得的結果符合預期。

5 交叉參考

現代痔切除術：技術和結果

傳統的痔切除術：技術和結果

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡