21 痔切除術的優點和對比

概要

當痔瘡治療中的保守程序失敗時，最棘手的決定之一是選擇在具有確定的痔瘡臨床表現的患者中應該採用哪種手術方法，以及選擇某些策略的原因和方法或避免。最重要的方面仍然是溝通和與患者的期望和需求相匹配，尤其是設備的能力，設備的可用性以及接近用確定技術治療痔瘡的外科醫生的信心。

微創腔鏡

1 何時進行痔切除術？

大約5％的普通人群在某種程度上患有痔瘡，特別是那些年齡> 40歲的人（Arslani等人，2012; Cohen，1985）。根據Banov和同事的分類（Jr等人），有大量可用的治療方法，痔切除術已被確立為III和IV癥狀性痔疾病的最有效和明確的治療方法（Cataldo et al.2005）。 （1985）（分別需要手動複位和不可減少的痔瘡的脫垂痔）。

手術痔切除術適用於內部和外部癥狀性痔瘡患者，他們的飲食和生活方式改變和診室程序都失敗了（Dennison等，1989）。

根據患者的需要，生活方式和飲食調整是根據排便習慣的變化而不是液體，纖維和益生菌的正確收入來提及的。

這些行為改變的目的是獲得軟便，以減少排便時的緊張。

如果在遵循所有這些措施之後患者繼續出現排便癥狀，例如出血或出口阻塞，則必須考慮手術選擇。

一般而言，III級和IV級痔瘡更可能需要手術操作，例如痔瘡和肛瘺或裂隙共存的情況（MacRae等，2002）。統計上，只有5-10％的患者需要手術治療。

2 應該進行哪種類型的痔切除術？

當採取執行手術方法的決定時，必須考慮各個方面。

首先，應告知患者可以選擇各種手術策略，並且選擇必須通過患者的偏好與外科醫生的建議之間的匹配來定向。

儘管切除手術保證了最低的複發率並且還可以治療額外的肛門直腸病理，但必須告知，從術後早期到第一周，這種技術的主要缺點是疼痛。

另一個不好的方面是前3-4周需要定期護理。

這些方面顯然反映了恢復正常活動所需的時間。不應忘記每個痔切除手術的可能性，包括出血，肛門狹窄，腸胃氣脹或大便失禁。

其他手術如吻合痔固定術和THD可減少術後疼痛，無需傷口護理，可迅速恢復正常活動。儘管患者具有這些相當大的優勢，但這些手術在長期內表現出較高的複發率，有時需要額外的手術;此外，不考慮肛裂等外部肛門直腸病變。

此外，文獻中描述了極其罕見的嚴重併發症，特別是對於包括直腸穿孔，直腸陰道瘺，腹膜後和盆腔敗血症的吻合手術。必須要說的是，掌握了這項技術後，併發症率一直在下降。

3 技術

3.1 切除痔切除術

切除痔切除術可以以各種方式進行。

有兩種主要策略及其技術變化：

1.開放（Milligan-Morgan（Milligan等，1937））：切除外部和內部痔瘡組分，使皮膚缺損在4-8周內通過二次意圖開放癒合。

2.封閉（Ferguson（Ferguson和Heaton，1959））：切除外部和內部痔瘡組件，主要是閉合皮膚缺損。

切除策略的優勢通過手術的激進性重新呈現，與痔瘡固定技術相比，複發率較低表明了這一點。

儘管取得了很好的效果，但是對於術後疼痛以及精細傷口護理的必要性，血液切除術是一種流行的干預措施，這會影響恢復常規活動所需的時間以及可能影響肛門控制機制的可能性。

術後早期使用止痛藥比在第一周後使用鎮痛葯通常需要緩解疼痛，患者通常在2-4周內恢復正常活動。

此外，與其他手術技術相比，開放式和閉合性痔切除術與更大的手術失血和更長的手術時間相關。開放式和閉式痔切除術的成對比較顯示閉合性痔切除術後術後併發症明顯增多，提示開放式閉合性痔切除術的優勢。

為了減少疼痛和出血，已經進行了許多技術變化。

3.2 透熱設備輔助痔切除術：LigaSure痔切除術（LH），諧波痔切除術，雙極剪刀痔切除術，激光痔切除術

LH可被視為傳統的痔切除術，輔以LigaSure血管密封系統的作用，該系統由雙極電熱止血裝置組成，可使血管完全凝固，直徑達7 mm，周圍熱擴散最小，組織受限炭化。該方法的優點包括簡單易學，優異的止血控制，最小的組織創傷，較低的術後疼痛和較短的傷口癒合時間。比較不同切除技術（剪刀，激光，LigaSure，Harmonic）的試驗表明，熱凝固和解剖裝置的使用可以改善出血減少和手術時間方面的結果，但有關疼痛減少的數據在不同試驗中並不一致。如表1和表2所示，大多數隨機試驗表明，在疼痛方面，透熱療法和剪刀切除術之間沒有差異。

最近的一項網路薈萃分析（Simillis等，2015）相反表明，與開放式和閉式痔切除術相比，LigaSure和Harmonic痔切除術可減少術後疼痛，減少術後併發症，縮短手術時間，減少手術失血量。併發症發生率降低，疼痛減輕，反映在第一次排便時間較短，LigaSure和Harmonic痔切除術後更快恢復正常活動。

此外，通過使用這些裝置產生的額外成本以及缺乏用這些技術記錄的優異結果排除了常規使用的建議。激光痔切除術最初被認為與術後疼痛減少有關;然而，一項比較Nd：YAG激光與冷手術刀的隨機試驗沒有發現任何差異。此外，該試驗報告使用激光增加了成本並減少了傷口癒合。

表1 Ligasure與透熱療法痔瘡切除術的隨機前瞻性研究

表2Harmonic與透熱療法痔瘡切除術的隨機前瞻性研究

3.3 其他策略

開發了許多其他策略以減少術後疼痛，如進行有限切口，縫合血管蒂而無任何切口，進行雙側內側括約肌切開術，使用甲硝唑，使用肛門括約肌鬆弛劑和注射局部麻醉劑。

然而，所有這些策略都顯示出不同的結果，不推薦用於常規使用。

就長期併發症而言，持續性尿失禁的發生率在0％至20％之間，這主要與腸胃或糞便污染有關，儘管有大便失禁的病例報道。在大多數情況下，尿失禁可能發生在術後早期，然後自發消退（McConnell和Khubchandani 1983）。

失禁可能是無意的肛門括約肌損傷（van Tets等人，1997），由於牽開器或不謹慎的操作，或者是在手術過程中肛門墊的運輸的結果。湯姆森假定肛墊是節制的重要結構（Thomson 1979）;基於該理論，切除痔瘡本身可能會導致尿失禁。李等人。 （2012）旨在調查肛墊緩衝是否可以證明失禁的合理性。

在這項研究中，66名患者根據他們的術前鹽水閾值體積分為三組，然後進行Milligan-Morgan手術。結果顯示，只有具有最低鹽水閾值體積的患者經歷了克利夫蘭診所尿失禁評分測量的節制功能的重要降低，但該組中沒有患者表現出明顯的尿失禁。這些結果表明，肛墊不僅僅是肛門控制的原因;需要一些其他機制來解釋這些變化。

其他研究（Abbasakoor等人1998; Johannsson等人2013）顯示，在Milligan-Morgan痔切除術後報告大便失禁的患者通常會出現肛門超聲檢查顯示的括約肌缺損。這些研究強調了一種細緻的手術方法對於避免括約肌損傷的重要性。

痔瘡手術的另一個主要併發症是肛門狹窄，其佔90％的病例（Brisinda等人，2009）。

人們普遍認為，持續痔切除術後留下的疤痕可導致狹窄形成，並強調保留足夠的直腸粘膜橋的重要性，以避免這種可能的併發症。出於這個原因，一些作者（Racalbuto等人，2004年）提出了改善外科手術以減少術中保留的肛門發育，以及在術後時間使用肛門擴張器。

3.4 吻合器痔瘡固定術（SH）

由於前述手術中的疼痛（由外胚層區域的密集神經支配決定），在齒狀線附近，已經開發出其他技術，避免在該區域切除，減少術後疼痛並更快恢復常規活動。

SH包括使用圓形吻合裝置對齒狀線附近的脫垂直腸粘膜和粘膜下層進行圓形切除，直腸壁受交感神經和副交感神經支配;因此，切除直腸粘膜應該是無痛的。吻合技術不會造成任何外傷。這種手術比痔切除術更像是痔瘡固定術，並且也被稱為吻合器固定術，脫垂和痔瘡手術（PPH），釘合粘膜切除術或Longo手術（Rowsell等人2000; Longo 1998）。

痔瘡不是強制性地重新移動，而是在其生理位置重新定位並且進行血管消除，從而保持由肛墊保證的重要節制機制。事實上，這種結構可能導致該手術後失禁率低。這種方法最好用於二級和三級痔瘡，並且在麻醉下可以減少四度。出於麻醉和成本原因，吻合手術似乎不適合照顧I和II度痔瘡。可以想像，SH在技術上要求更高，並且依賴於操作員。如果荷包縫合處的水平或深度不夠，可能會引起嚴重的術後疼痛（Correa-Rovelo等，2003）。而且，也就是說，吻合手術不會照顧外部肛門病變，例如纖維化外痔，裂隙或皮膚標籤。更新了2010年Cochrane對痔瘡的吻合術與傳統痔瘡手術的比較，其中包括22項研究（Lumb等，2010），這些研究表明，吻合術可減少術後即刻疼痛，但可增加複發癥狀的發生率，並需要額外的手術。

儘管有這些令人鼓舞的方面和安全性，但很少報道幾種嚴重併發症，包括直腸穿孔，腹膜後膿毒症，盆腔敗血症，直腸陰道瘺和Fournier壞疽（Cirocco 2008; Ripetti等2002; Maw等2002; Ripetti等，2002）。該過程的主要複雜性是從釘線出血，這可以通過逆向釘線上的出血點來容易地控制。吻合手術的另一個缺點是痔瘡癥狀的複發。

在功能結果方面，存在較高的污染，尿失禁和糞便緊迫率的趨勢（Wong等人2003; Molloy和Kingsmore 2000; Pessaux等人2004; Van de Stadt等人2005）。 1年後大便失禁或臟污的範圍為0％至10％。在引入該技術後早期報告了最高的緊急和疼痛率（30％）（Cheetham等人，2003）。在學習曲線的前5年後，文獻顯示嚴重併發症發生率顯著降低，從總分析程序的0.7％到0.3％（Naldini 2011; Brusciano et al.2004,2015）。

執行該過程的一個關鍵方面是荷包縫合線的位置，如果太靠近齒狀線可導致在吻合器中包含外胚層甚至肛門括約肌，可能是原因造成的。痛苦肛門狹窄發生在0-2％的患者中（Boccasanta等人2001; Hetzer等人2002; Shalaby和Desoky 2001; Palimento等人2003; Racalbuto等人2004）。

已發表大量比較吻合器痔瘡固定術與常規痔切除術的隨機對照試驗。大多數研究表明，與傳統的痔切除術相比，吻合器痔瘡固定術更少疼痛，並且可以更早地恢復工作。對吻合器痔瘡固定術的系統評價得出結論，該手術與傳統痔切除術一樣安全，並且手術時間和住院時間較短，早期恢復正常活動，患者滿意度提高，但複發率高於其他程序。

2013年的薈萃分析（Yang等人，2013年），包括5項隨機對照試驗，共有397名患者比較了吻合器痔瘡（SH）與LigaSure痔切除術（LH）（表3）。

該研究表明，SH的手術時間明顯長於LigaSure手術。 就早期術後疼痛而言，通過VAS評分測量，兩組之間無顯著差異。

表3文獻中報道的吻合器痔瘡固定術和LigaSure痔切除術隨機比較的特徵

此外，LH組手術後複發的發生率明顯低於SH組，但必須指出沒有關於術前痔瘡程度的數據。

本研究的另一個證據是，LH組殘留皮膚標籤和脫垂的發生率顯著低於SH組。

調查的其他方面顯示，恢復正常活動所需的時間沒有統計學差異，儘管顯示出SH組恢復更快的趨勢（He和Chen 2015; Wang等人2013; Cerato等人2014; Madiba等人.2009）。

3.5 經肛門痔去除動脈化（THD）

即強調無胚層的皮膚，以達到更好的術後疼痛管理節約的重要性，另一種方法是THD（肛門的痔瘡dearterialization）程序，這是不是痔瘡，可以認為是，但更像一個，粘液固定術關聯多普勒引導的上痔動脈末端分支的去動脈化，提供減少痔瘡癥狀。

如前所述，它可以降低術後疼痛，併發症率低，但長期複發稅增加11％至59％（Giordano等，2009a）。

THD手術似乎對術後併發症徵稅低。在對693名接受THD手術的患者的病例系列中，只有0-0.4％的患者出現尿失禁（De Nardi等人2014; Denoya等人2013; Giordano等人2009b; Ratto 2014）。肛門狹窄未見報道。

4 外科技術的關鍵評估

術後疼痛和術後併發症被認為是這些技術最重要的缺點。 2015年發表的令人印象深刻的系統評價和網路薈萃分析（Simillis等2015）包括98項試驗，11項手術治療和7827名III和IV級痔瘡患者，比較了痔瘡手術治療的臨床效果和有效性。

結果顯示，開放式和閉式痔切除術的術後併發症明顯多於LigaSure，Harmonic和THD手術，並且導致術後疼痛明顯多於靜脈，THD，LigaSure和Harmonic痔切除術。與開放性和閉合性痔切除術相關的併發症發生率增加和疼痛程度增加，導致住院時間延長，後期恢復正常活動。此外，與其他手術技術相比，開放式和閉合性痔切除術與更大的手術失血和更長的手術時間相關。然而，發現開放式和閉合性痔切除術的複發率低於THD和吻合器痔切除術，這被認為是最重要的優勢。開放式和閉式痔切除術的成對比較顯示閉合性痔切除術後術後併發症明顯增多，提示開放式閉合性痔切除術的優勢。

已經開發了用於切除痔瘡的替代手術技術，目的是減少術後疼痛並改善圍手術期結果，包括更快恢復和更早恢復正常日常活動。比較常規痔切除術與LigaSure痔切除術的標準成對薈萃分析顯示，後者在手術持續時間，手術失血，術後疼痛，住院時間和恢復正常活動的時間方面有更好的結果。此外，之前的標準成對薈萃分析將傳統與Harmonic痔切除術進行比較，結果顯示Harmonic手術導致術後併發症較少，術後疼痛較少，每次手術治療均有不利因素，應與患者討論。

為了在痔手術中取得成功，必須考慮的第一個方面是術前訪談，以評估患者對計劃治療的依從性和期望，優先考慮的是更快恢復和早期恢復正常活動，還是風險較低複發。

例如，對於有出血和低度脫垂的患者，無論是否有粘液，經痔痔切除術或經肛門痔瘡去除術都會導致尿失禁或肛門狹窄的風險很小甚至沒有。然而，外痔或標籤未得到治療，複發癥狀的發生率高於常規痔切除術後。對於有明顯外痔或其他治療失敗的患者以及希望避免較高複發率的患者，切除痔切除術是合適的選擇。對於那些患者，重要的是盡量減少手術期間肛門括約肌的伸展，使用細緻的技術來避免對括約肌的傷害，並限制切除的外胚層的數量，但必須知道這些注意事項是相關的，無論利用的技術。最重要的是，應向患者提供此處提供的所有信息，並允許他們做出完全明智的決定。這將確保為所有患者提供最佳治療和適當的個性化護理。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

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