克羅恩病患者不尋常的皮疹

病歷概述：

一名女性患者，38歲，因出現無痛、無瘙癢、紅斑性皮疹4周來醫院就診。表現為雙下肢和足部皮膚的紅斑狀斑點，其中一些形成離散性潰瘍病灶。

18個月前，患者被診斷出患有激素難治性克羅恩病。12個月之前開始接受英夫利西單抗（5 mg/kg）治療，成功誘導緩解，並維持12個月的臨床緩解。

患者沒有腹瀉、腹痛、嘔吐、噁心、發燒、體重減輕、肌痛、關節痛和神經系統癥狀，最近也沒有使用過其他藥物。

體格檢查發現，患者下肢和足部出現多發性匯合性紅斑，可觸及的紫癜。紅斑基底上有一些無痛性淺潰瘍，呈對稱分布（圖A）。

實驗室檢查：血紅蛋白、白細胞、血小板計數、炎症標記物（血沉，C-反應蛋白和糞鈣衛蛋白）、尿常規、肌酐和肝功能，均無明顯異常。

感染性檢查（血液，尿液和糞便培養）：HIV 1/2、EBV、CMV、甲肝、乙肝和丙肝血清學檢查，均為陰性。

免疫球蛋白（IgG，IgA和IgG4）和補體（C3，C4）水平在正常範圍內。

免疫相關檢查：類風濕因子、冷球蛋白、P-抗中性粒細胞胞質抗體、IgG或IgM抗心磷脂抗體、抗核抗體，抗-Ro，抗-La，抗-磷脂抗體，抗-dsDNA抗體，抗-Sm抗體，抗-nRNP抗體，抗-Scl70抗體，均為陰性。

CT腸造影僅顯示迴腸末端輕度增厚，其他腸道區域沒有發現活動性病變。結腸鏡檢查顯示，結腸和末端迴腸黏膜正常。

請問診斷是什麼？

答案：英夫利西單抗誘發的白細胞破壞性脈管炎

對病變進行皮膚組織活檢，結果顯示細菌、真菌、抗酸桿菌和病毒包涵體均為陰性。

在真皮層觀察到，主要由嗜中性粒細胞和數量不定的嗜酸性粒細胞構成的血管周圍炎症。

此外，還存在中性粒細胞變性，紅細胞外滲和血管的纖維蛋白樣壞死（圖B）。

皮膚活檢與病理檢查結果，符合白細胞破壞性脈管炎。

患者停用英夫利西單抗，開始使用潑尼松（40 mg/d）治療，8周後皮膚病變有顯著改善（圖C），之後皮膚病變完全消失。

患者沒有再使用英夫利西單抗，轉為接受Ustekinumab進行克羅恩病維持治療。

回顧和啟示

目前有證據證實，抗-TNF藥物（如英夫利西單抗）可能會誘發自身免疫性病變，尤其是銀屑病、狼瘡樣綜合征、脫髓鞘中樞神經系統疾病和間質性肺病。

與抗-TNF藥物相關的白細胞破壞性脈管炎並不常見，目前主要在類風濕性關節炎患者中被報道。

皮膚是主要的病變部位，最常見的皮膚表現是可觸及的紫癜。

大約有1/4的皮膚血管炎患者可出現皮膚外表現，特別是周圍神經病變和腎血管炎，發病機制尚不清楚。

目前的研究提示，抗-TNF藥物引起抗藥抗體產生，進而誘發免疫複合物介導的超敏性血管炎。

活動性炎症性腸病、藥物、潛在感染、膠原血管疾病或惡性腫瘤，都可能與血管炎有關。

然而，這例患者相關實驗室檢查陰性，抗-TNF藥物停止並使用激素後血管炎病變消退。因此，可以合理地排除上述血管炎相關病症。

在沒有全身受累的情況下，白細胞破壞性脈管炎的預後是較好的，大多數病變會在停止抗-TNF藥物後數周至數月內消退。

具有持續性病變或全身表現的患者，可能需要進一步的治療，例如使用全身性激素和免疫抑製劑。

總之，對於接受抗-TNF生物製劑治療期間出現皮疹的患者，臨床醫生需要考慮白細胞破壞性脈管炎的診斷。

在這種情況下，必須進行皮膚活檢和廣泛的系統性檢查。停止使用抗-TNF藥物並開始輔助治療，來實現白細胞破壞性脈管炎的緩解。

文獻來源：Gastroenterology. 2018 Sep;155(3):618-620.

作者：曉楠 來源：IBD學術情報官

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