胰島素是治療糖尿病的最佳方式嗎？
之前的文章《2型糖尿病，該吃哪種葯？》 曾詳細地介紹了臨床上絕大多數種類的降糖葯，而在糖尿病的治療中，相較於各種降糖葯，胰島素所扮演的作用及它的地位一直爭議不斷。但儘管胰島素是使用最麻煩的糖尿病治療藥物，患者們卻總是將胰島素奉為最佳療法，並在一定程度上對非胰島素藥物稍有抵觸。這篇文章將會簡單地探討，胰島素在糖尿病治療中究竟應該扮演怎樣的角色。
不是所有患者都適合胰島素
作為身體內直接調節血糖水平的激素，胰島素可以促進身體外周組織（尤其是骨骼肌和脂肪組織）加速攝取利用葡萄糖、抑制肝臟內葡萄糖的生成來快速降低血糖；它也同樣可以抑制體內的糖異生（蛋白質或脂肪等物質轉化為葡萄糖）反應，進一步發揮降糖作用。對於體內因缺乏胰島素而導致高血糖的1型糖尿病（T1DM）患者而言，注射胰島素可以使體內的胰島素水平恢復正常，血糖回到正常值，並避免患者產生糖尿病相關的器官損害。由於T1DM患者體內的胰島β細胞（胰島分泌胰島素的細胞）已經喪失了分泌胰島素的功能，這也意味著絕大多數以促進β細胞分泌胰島素來起效的降糖葯無法用於此類患者。目前為止，胰島素仍然是治療T1DM的最主要療法。
但在2型糖尿病（T2DM）患者中，情況卻有些不一樣：首先絕大多數T2DM患者血糖過高來源於胰島素抵抗--胰島素所作用的主要組織對胰島素的敏感性大幅下降，使得正常的胰島素水平難以發揮正常的功能，雖然使用胰島素也能使血糖達標，但從簡便程度上來講還是遠不如口服或注射的降糖葯；此外由於胰島素可以促進組織對葡萄糖的攝取，長期應用胰島素也會增加體重，而很多T2DM患者本身已超重或肥胖，體重的增加可能對患者的心血管系統和血糖造成進一步不利影響。因此胰島素對T2DM患者一般並不是主要療法，除非是在需要精確、強效控制血糖的場合（如糖尿病急性併發症），或是患者因為胰島β細胞功能衰竭而轉為T1DM。
而胰島素在一種不常見的糖尿病--青少年的成年起病型糖尿病（MODY）中，則是時常扮演著錯誤治療的角色。MODY通常屬於遺傳病，患者遺傳的基因突變導致體內的血糖調控發生異常，從而在青少年至中年期即表現為低血糖，但患者體內並不具有攻擊β細胞的抗體（幾乎所有T1DM患者體內均存在此抗體），也很少有肥胖和胰島素抵抗（這常見於T2DM）。由於臨床醫生的不熟悉，MODY患者常被誤診為T1DM，並長期接受不必要的胰島素治療。而事實上，一部分（32%左右）的MODY不需任何治療，餘下部分的MODY也僅需口服磺醯脲類藥物即可使血糖達標。
胰島素的種類與特性
很多糖尿病患者，尤其是使用胰島素的T2DM患者可能都有這樣的經歷：最開始醫生只會開一種胰島素，只需要每天注射一到兩次就可以讓血糖達標，但隨著時間的延長，自己手頭擁有的胰島素製劑變成了數種。很多患者心裡會產生疑問：體內的胰島素不是只有一種嗎？為什麼需要用這麼多種類的胰島素？其實在如今的糖尿病治療中，醫生更多使用的是胰島素類似物（與胰島素有著細微差異的基因工程產物），而包括普通胰島素在內的各種胰島素製劑也有著不同的特點和應用。
短效胰島素：胰島素製劑在皮下的溶解性直接決定了它的釋放速度，從而也決定了胰島素的起效速度和時間。短效胰島素通常具有可以使其單次注射量全部溶解的溶解度，注射後可以立即起效且維持時間短，因此適合於進餐時使用控制餐後血糖高峰。普通胰島素一般即可用於餐前使用，但科學家通過改變胰島素的氨基酸排列順序，製造出了起效比普通胰島素更快的胰島素製劑--賴脯胰島素（優泌樂）、谷賴胰島素（艾倍得）和門冬胰島素（諾和銳）。
長效胰島素：長效胰島素製劑的溶解度一般較低，注射後會首先以結晶形式在皮下儲存，隨後緩慢釋放起效，因此它具有起效緩慢、作用時間長而效果平穩的特點，一般是糖尿病患者胰島素治療的基礎，也因此被稱為「基礎胰島素」。傳統上的長效胰島素製劑通常為精蛋白鋅胰島素（普通胰島素與魚精蛋白、鋅的混合物，魚精蛋白可控制胰島素的釋放速率），但目前以被甘精胰島素（來得時）和地特胰島素（諾和平）所取代。此外，任何一款短效胰島素如製成魚精蛋白-鋅混合物的製劑，都可以發揮長效胰島素的效應。
雙時相胰島素：這種胰島素一般為短效胰島素和長效胰島素的混合製劑，其中的短效胰島素由於水溶性較好而首先釋放發揮作用，長效胰島素部分則可以通過留在皮下的結晶緩慢釋放，來達到注射後較長時間的血糖控制，例如較為常用的優泌樂25（25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白鋅賴脯胰島素混合製劑）。
有否替代胰島素的療法？
雖然對很多糖尿病患者來說，自身的血糖水平已經嚴重到需要胰島素來控制，但胰島素繁雜的使用方法、較高的低血糖發生率和增加體重的趨勢還是讓不少患者期待能替代胰島素的方法。可惜的是，目前為止只有寥寥數種療法能替代胰島素，且有著諸多限制。
全胰腺移植：無論是T1DM還是T2DM患者，進行全胰腺移植後血糖水平都會立刻回落至正常水平，各種併發症得以改善，幾近於治癒狀態。可惜的是，對於大多數患者而言，全胰腺移植後免疫抑製劑的應用所帶來的風險可能會大大抵消這一益處。不過如果患者的糖尿病腎病已進展至終末期，需要腎臟移植，此時行腎-全胰腺聯合移植則是個兩全其美的方案。
GLP-1激動劑：該類降糖葯（包括艾塞那肽和利拉魯肽）在之前的文章中早已有介紹，它們不僅僅作為常規的降糖葯療效拔群，甚至還可以在T2DM患者中代替胰島素。在多項大型研究中，艾塞那肽都被證實可替代T2DM患者所使用的胰島素，不僅可以和胰島素達到相同的降糖效果，還可以幫助患者顯著降低體重（而胰島素則讓患者有小幅度的增重）。但此類藥物昂貴的價格（每月數千元），的確比胰島素製劑更難推廣使用。
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