狂犬病：肆虐至今的瘋狂之靈？
2014年12月12日下午，北大第三醫院搶救室，一名32歲男子因狂犬病發身亡。北京疾控中心隨即於當日啟動防範措施，通知與其接觸的親友、同事及醫護人員注射狂犬病疫苗。
狂犬病從有文字可查的記錄來看，肆虐人間至少2500多年了。直到今天，它每年在全球造成的死亡例數仍有5萬多人，但分布率有差異，約90%的狂犬病發生在亞洲和非洲。據WHO估計，被狂犬病流行地區覆蓋影響的人數達到25億。
中國的發病數居世界第二位，近十年來每年超過2000人，僅次於印度，屬於狂犬病嚴重流行的國家之一，而各省份流行程度也不一。
狂犬病病毒有什麼特點？
狂犬病病毒屬於彈狀病毒科（Rhabdoviridae）的狂犬病病毒屬（Lyssavirus）。這個分類很有特點也很好記：彈狀病毒科是指病毒的形態很象子彈，而狂犬病毒屬則使用了Lyssa這個名稱，它在希臘神話中是黑夜女神Nyx的女兒，代表「瘋狂」的幽靈。
它並不耐熱，100攝氏度時2分鐘就可滅活，它也害怕紫外線、強酸、強鹼，普通消毒劑如70%酒精、0.01%碘液，1～2%肥皂水也能輕鬆殺滅它們；但是，它卻很耐寒耐干，零下70度也能存活數年。許多感染了狂犬病毒的野生動物可以在死亡前的長時間內排出病毒，並且在發病後還能存活很長時間。幾乎所有溫血動物均能感染狂犬病病毒，但人與人之間的一般接觸不會（感染後發病前幾天到發病後有機會傳染）；冷血動物不會傳播狂犬病病毒。
狂犬病病毒是怎麼導致人發病的？
通常情況下，狂犬病病毒無法穿過完整的皮膚，但可以通過傷口或者粘膜直接進入體內。它們對神經組織有強大的親和力，侵入傷口後會先在肌肉感受器的神經纖維中大量繁殖（潛伏期），然後再侵入附近大量分布的末梢神經，沿看神經軸索逆行奔襲到腦部、脊髓的中樞神經系統（侵入期），最後再從中樞系統向周圍神經擴散並侵入各器官組織中，其中尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經上皮處的數量最多（擴散期）。因為神經受損，患者可出現相應神經支配的功能異常癥狀，比如吞咽及呼吸困難、怕光怕水怕風、唾液分泌增多及情緒波動、高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、癱瘓等神經系統癥狀。新聞中報道的那個案例，患者曾出現生殖器的異常勃起及射精，就是狂犬病毒侵犯到控制勃起和射精的神經系統導致的。
當病毒侵犯到心臟神經節後，病人就可出現心血管系統功能紊亂，最後常死於呼吸循環衰竭。
狂犬病一定是被狗咬了才得的嗎？
不是。比如美國CDC數據，他們的狂犬病多由蝙蝠咬傷引起。事實上，狂犬病毒更多是潛伏在臭鼬、狐狸、浣熊、蝙蝠這些易感宿主體內，但是這些動物較少接觸人類。犬類只算是狂犬病毒的溫和宿主，被感染比例不算高，尤其是在注射了疫苗之後；人也不是狂犬病毒的易感宿主，即使被狂犬咬傷，被感染的機會也只有15-20%左右，如果能及時採用正確的醫學處理，可以將這15%的感染機會大幅下降。
我的狗已打了疫苗，被它咬傷了可以不用到醫院處理嗎？
世衛組織最新的狂犬病專家磋商報告中已有答案：「…咬人動物有狂犬病疫苗接種史並不能確保該動物沒有狂犬病…由於接種方法不當或疫苗質量不佳、動物健康狀況差、一次劑量的疫苗接種並非一定能給犬提供永久的保護等原因，動物疫苗可能失效…流行地區的暴露，應立即進行暴露後免疫…」因此，被咬後還是別僥倖了。
狂犬病怎麼防？
如果首次暴露在狂犬病毒中，應儘早接種狂犬病疫苗。目前國際上有兩套疫苗注射方案：
一是「2-1-1」方案，首次應在被咬傷後24小時內注射兩針疫苗，即當天需在左、右臂各打1針，接著在第7天、第21天再分別打1針，共就診3次，注射4針；
二是「5針法」，應在被咬傷後當天（0天）、3天、7天、14天、28天分別接種1針狂犬疫苗。
這兩種方法效果相當，但顯然方法一更方便些。
如果在接種疫苗的過程中再次被動物咬傷或抓傷，只需繼續執行原來接種程序即可，不需要增加接種次數。
但如果在打完疫苗6個月到1年內再次被咬傷，應當於0天和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內再次被咬傷，應於0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者就要全程接種疫苗了。
WHO最新發布了狂犬病專家磋商會議報告中特彆強調：「暴露後免疫中，一周內完成前3劑疫苗的注射是預防的關鍵」。
打了狂犬疫苗就能100%避免發病嗎？
不是。狂犬病的潛伏期長短不一，從5天至數年不等，而初次接種狂犬疫苗一般需7-10天體內才能產生足夠多的狂犬病抗體，所以即使及時注射了疫苗，仍可能會出現未等到抗體出現就發病的情況。因此，只有在狂犬病疫苗的基礎上再聯合使用狂犬病免疫球蛋白才能起到全面的覆蓋保護作用。
因為實際上感染5天就發病的情況很少，我國統計多數在2～3個月內，平均66.9天。且潛伏期長短受年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部被咬傷後發病較早，平均39天）、傷口深淺（深比淺的潛伏期短）、入侵病毒數量及毒力有關，所以並非人人均需注射狂犬病毒免疫球蛋白。
一般建議注射的只是那些被嚴重咬傷的患者、咬傷不嚴重但是免疫功能低下的患者、咬傷頭面部的患者、被明顯煩躁不安的動物或被沒有主人的流浪狗致傷的患者。如果患者屬於免疫功能低下，或首次注射時間距被咬傷時間超過48小時，首次劑量應加倍。
狂犬病怎麼治？
狂犬病是一旦發病，死亡率幾乎100%，但也有例外：2004年，美國曾有成功治癒狂犬病的案例：一名15歲少女由於被蝙蝠咬傷而感染狂犬病病毒。發病後第6天，醫生用藥物使她處於昏迷狀態，讓其身體在維持基本功能的同時自行清除狂犬病病毒，並通過使她的腦部處於深度休眠狀態以減少病毒對神經系統的傷害。治療一周後，病人血液和腦脊液中產生了高滴度的狂犬病抗體，隨著病毒的逐漸清除，控制深度昏迷的藥物開始減量，使患者逐漸恢復知覺。這種帶有相當高風險的治療方法稱作「密爾沃基療法」。
但這一病例還不足以確定密爾沃基療法對於狂犬病治療的有效性。此後，美國和南美一些國家一直嘗試治療狂犬病病人，但極少獲得成功，迄今全球只有5名未接種疫苗的狂犬病患者經這種療法治療後康復。理想效果的原因很可能是這些患者自身的免疫系統對狂犬病病毒的抵抗力較一般人強，也有可能是他們感染的病毒毒性較弱。
現代醫學認可一種藥物是否有效需要大樣本雙盲對照試驗；而對於某些難以實施雙盲對照試驗的手術/療法，則常通過觀察患者是否達到改善或痊癒的指標進行，更關鍵的是這種手術/療法是否具備可重複性，如果成功率低是難以獲得高強度推薦的，沒辦法，現代醫學就是這麼任性，不會對偶爾蒙對的成就沾沾自喜。因此，可以這麼說，雖然密爾沃基法是目前唯一治癒過狂犬病的療法，但狂犬病目前仍是無法治癒的疾病。
（作者：昡鐡重劍）
【參考文獻】
《WHO狂犬病專家磋商會議報告》，2013。
《狂犬病暴露預防處置工作規範》，2009。
《醫生手記：治癒狂犬病》（《環球科學》2007年第5期）
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