「CSCO2018」乳腺癌新輔助化療的價值或將更寬泛？

新輔助化療獲益是大家普遍認可的，但到底哪些乳腺癌患者適合新輔助化療，是否能更精準區分這部分人群？

作者丨CSCO報道組

來源丨醫學界腫瘤頻道

乳腺癌新輔助化療目的和適應證相關的問題一直是領域內熱點話題，歸結下來，是在探討這三點：新輔助化療是否基於外科手術預期？新輔助化療是否有助於遠期預後預測？新輔助化療是否有助於強化治療預測？

2018年CSCO年會第二天，福建醫科大學附屬協和醫院宋傳貴教授為大家解答了這些疑問。

宋傳貴教授

一

新輔助化療是否基於外科手術預期？

既往新輔助化療是為了讓不能手術患者降級到可以手術，現在已經發展到不可保乳患者在新輔助化療後降期到實現保乳。

2017年一項meta分析顯示，臨床T2、T3患者更適合新輔助治療降期後保乳手術。美國國家癌症資料庫近年來的資料顯示，對腫瘤大小2-5cm（中位3cm）的乳腺癌患者，的確新輔助化療可使患者保乳率增加50%，而對未進行新輔助化療的患者，保乳率僅增加15%。

外科手術一直在強調降級，甚至希望通過更好的改良根治術、更多前哨淋巴結活檢等達到最小創傷的手術。現在不僅僅追求不可手術的患者進入手術，不可保乳的患者進行保乳，更提倡新輔助化療後，哪些患者不僅能保乳而且還能保留腋窩。

既往研究顯示，新輔助治療可以實現約40%患者的腋窩降期。那麼，新輔助化療後cN1或cN2患者是否可以避免腋窩淋巴結清掃？

我們知道，腋窩處理的確要根據臨床淋巴結病理報告是否為陽性或陰性做細節上的區別。而新輔助化療前腋窩淋巴結陽性患者的假陰性率是多少？以往，接受輔助治療而沒有新輔助治療的患者中，腋窩淋巴結假陰性率必須控制在10%以下；但研究顯示，新輔助化療後患者的腋窩淋巴結假陰性率是14.2%，高於10%。當然，已有研究者在試圖解決這一問題。

除了上述疑問，對新輔助治療前淋巴結陽性的患者，降期後接受前哨淋巴結活檢且保留腋窩後，長期局部區域複發和遠期生存的長期數據如何，仍缺乏驗證。

在這方面，國外理念已經走在前面了，例如將前哨淋巴結微轉移視為前哨淋巴結陽性，可以降低假陰性率（我國大多數醫院，1枚前哨淋巴結僅做2-4個層面病理學評估，術中無法免疫組化）；核素示蹤可提高淋巴結檢出和更少的假陰性（我國多數醫院，僅實用藍染料單示蹤，無法使用核素示蹤）；通過淋巴結植入標記降低陽性率到10%以下（我國多數醫院，淋巴結標記植入尚不普遍）。

國內臨床距此還有差距，需要乳腺癌醫生與病理科專家聯合通過流程和質量控制等，逐漸探索這些理念並逐步實施。

未來，是否一些高選擇性患者，新輔助治療後腋窩評估和前哨淋巴結活檢都可以避免呢？這是新的理念，但已有一些研究在討論。

二

新輔助化療是否有助於遠期預後預測？

2017年的meta分析顯示，新輔助化療和輔助化療在長期隨訪中，乳腺癌特異死亡率以及全因死亡率是相似的，進一步證實可以進行輔助化療的患者都可進行新輔助治療。

CTNeoBC薈萃分析顯示，獲得病理完全緩解（pCR）的患者預後更好，顯然pCR是非常重要的預後因子。

這項研究也顯示，對新輔助化療前腋窩淋巴結陽性，在新輔助化療後腋窩淋巴結清掃仍然是陽性者，局部複發可高達25%。

所以說，新輔助化療也是非常重要的篩選策略，可以對化療敏感或遠期預後較好的患者做進一步區分。當然，臨床對非pCR患者要進行更緊密的隨訪更好的備選治療。

三

新輔助化療是否有助於強化治療預測？

當前新輔助治療是基於分子亞型選擇患者人群。未來，將基於療效預測marker和分子亞型選擇有效人群給予個體化新輔助治療。

pCR狀態在未來不僅僅用於預後判斷。

已有CREATE-X/JBCRG-04研究，探討新輔助後未達到pCR的患者，術後繼續卡倍他濱8療程強化。患者無病生存率和總生存率都可獲得6%-7%的絕對獲益，複發轉移風險降低了30%，死亡風險降低了40%，這是非常明顯的預後優化。可見，新輔助化療有助於強化治療預測，而當前需要確認的是哪些人是敏感人群。

回到臨床了解我國指南，2018 CSCO BC指南對術前新輔助治療適應證的推薦是：

滿足以下條件之一者可選擇術前新輔助藥物治療：

• 腫塊較大（＞5cm）；

• 腋窩淋巴結轉移；

• HER-2陽性

• 三陰性；

• 有保乳意願，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。

注意：1.如腫物＞3cm，可綜合其他危險因素選擇是否進行藥物治療；

2. 大部分中國專家認同，以僅有HER-2陽性或三陰性作為乳腺癌術前新輔助藥物治療選擇標準時，腫瘤應大於2cm，或可以加入臨床研究。

總結

總結起來，新輔助治療的適應證不再僅依據臨床分期，而應結合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意願個體化確定了。

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