24 關於痔切除術的文獻綜述

概要

手術痔切除術仍然是治療有癥狀的III級和IV級痔瘡的金標準。 1937年，Milligan-Morgan描述了手術痔切除術，使傷口保持開放，開放式痔切除術這一術語象徵著切除性痔切除術（Milligan等，Lancet 233：1119-1124,1937）。在1959年Ferguson等，描述通過關閉痔傷口修改剝內扎痔的技術中，術語關閉痔瘡來象徵的剝內扎過程的修改（Ferguson和希頓，崩解科隆REC-TUM 2：176 -179,1959）。 「封閉式」痔切除術已成為美國普通外科和結腸和直腸外科住院指導的痔切除術的主要技術。手術痔切除術的主要原因是在三個最常見的象限，肛管的右前，右後和左側區域完全切除所有痔瘡組織。對患者最常見的抱怨是術後疼痛和由疼痛引起的殘疾。這種術後疼痛是「無痛」痔切除術的發展或「追求」的驅動力。所有其他手術與切除痔切除術相比較，包括術後疼痛，殘疾，出血，狹窄形成和複發。我將討論多種方式用於減少痔切除術後的疼痛。已經開發出用於「非切除性」痔瘡手術的新技術，其有望減少痔切除術後的疼痛和殘疾。今天最常用的兩種替代方案是Prolapsed痔瘡程序（PPH）更普遍被稱為「吻合器痔固定術」，另一種是在多普勒引導下痔動脈結紮術，被稱為肛門痔瘡Dearterialization（THD）與痔瘡的摺疊（結紮直腸固定術或mucopexy）（呂譚，世界J Gastroenterol 20：16,976-16,983,2014; Lohsiriwat，Tech Coloproctol 12：229-239,2015）。

手術痔切除術的標準工具是手術刀，剪刀或電烙術，但是減少術中出血量以及相關的術後疼痛和殘疾的努力導致了用於剖析和切除痔瘡組織的替代能量裝置的開發。 ：在結紮速，計算機引導的雙極electrothermy設備（床），和超聲刀，這是振動能量（VE）（Mastakov等人，技術Coloproctol 2：229-239，2008; Neinhuijs和DE Hingh， Cochrane Database Syst Rev 1：CD 006761,2009; Chung等，Dis Colon Rectum 45：784-794,2002; Armstrong等，Dis Colon Rectum 44：558-564,2001）。本章將討論導致晚期痔疾病患者目前管理的文獻，以及用於減少術後疼痛和殘疾的程序和方法。

1 痔切除術的文獻綜述

1.1 常規外科痔切除術（CSH）

最初描述了使用傳統的痔切除術開放或閉合技術，並且仍然由許多具有清晰解剖的外科醫生進行。 數十年來引入能量裝置的主要原因有兩個，即減少術中出血並盡量減少術後疼痛和殘疾。 討論將從利用能量裝置開始，以實現最小失血和最小化痔切除術後疼痛的目標。

2 能源設備

2.1 透熱療法切除痔切除術

透熱療法切除痔切除術（DEH），這種能量來源是通過凝固而不是結紮來管理痔瘡。有些文章討論過DEH技術可能與較少的術後疼痛相關（Sharif等，1991; Seow-Choen等，1992）。最近的一項研究設計比較了蒂結紮（PL）與蒂凝固（PC）對接受選擇性三象限DEH治療III級或IV級痔瘡患者術後疼痛的影響。這是一項單盲的前瞻性隨機臨床試驗。記錄所有併發症，包括術後疼痛，出血，尿瀦留和住院時間。通過0至10的視覺模擬評分（VAS）評估術後疼痛，其中10例是最嚴重的疼痛。患者在術後前10天每天早晨記錄他們的VAS評分。記錄在最初24小時內為每位患者使用的鎮痛安瓿（靜脈內）的數量。共有120名患者中的120名完成了該研究，每組60名。兩組的患者人口統計學在年齡，性別，癥狀持續時間或痔瘡等級方面沒有差異。兩組術後併發症包括尿瀦留，出血（早期或晚期出血），住院時間中位數和中位隨訪均無統計學意義。 PC組手術時間（中位數15分鐘，範圍14-20分鐘）和PL組（中位數14.5分鐘，範圍12-18分鐘）有統計學差異（P

2.1.1 替代能源設備

開發了替代能量裝置以改善止血並減少附帶組織損傷（從而減少術後疼痛），小於透熱療法裝置。

2.1.2 計算機引導的雙極電熱設備（LigaSure）

LigaSure利用計算機引導的BED，這是一種血管密封系統，它將設備鉗口施加的壓力與平台發生器提供的組織阻抗定製的能量相結合。自動高級計算機引導反饋系統包含智能感測器，每秒識別組織變化200次，然後根據功率設置調整輸出電流和電壓，以便在不同的組織密度和阻力上保持恆定的效果。高頻電流通過使血管壁和周圍結締組織中的膠原蛋白和彈性蛋白變性來提供止血。 BED裝置確保幾乎完全凝固並密封裝置鉗口之間的痔瘡組織，對鄰近組織的附帶熱損傷最小。密封的變性蛋白質具有與縫合相當的強度。 BED系統的改進是低電壓和高電流，導致在較低溫度下冷切割組織。

手術痔切除術是用於比較手術結果的金標準。弗格森痔（FH）是剝內扎的變形例，並且這兩種技術也有類似的術後併發症，包括疼痛和功能障礙，出血，尿瀦留，排便困難，肛裂形成，肛門狹窄，氣體或大便失禁，親手術時間長，住院時間延長（LOS）。 2015年a的薈萃分析在這些類別的比較試驗中沒有顯著的異質性。方法是比較結紮速痔（LH）與弗格森痔（FH）比較所有術後併發症（Xu等人。2015年）一固定效應模型來測量P值的隨機對照試驗（RCT）。在這項研究中，共有5項隨機對照試驗，共有318名患者符合薈萃分析的條件。術後出血，難以叛逃，肛裂，肛門狹窄以及大便或糞便失禁的術後併發症在LH和FH，RCT之間沒有顯示出統計學上的顯著差異。 LH和FH之間的術中出血，尿瀦留，手術時間和術後早期疼痛評分和殘疾有何顯著差異Xu等。 （2015年）（表1）。

表1術後併發症LigaSure痔切除術（LH）與弗格森痔切除術（FH）

從這項薈萃分析中得出的一些結論是，LH確實比FH花費的時間少得多，作者認為這可以歸因於BED減少術中出血的能力，這將提高可見度，同時也消除了縫線結紮。血管蒂（FH）和關閉切除部位（FH）的時間越來越短。理論上，BED技術確實具有最小的熱擴散，這將導致較少的側枝組織損傷和壞死，這可以導致較少的術後疼痛。觀察一些隨機對照試驗的薈萃分析的一個問題是，我們不知道是否所有的FH都是用電烙術作為能量源進行的，或者如果外科醫生是「純粹主義者」通過尖銳的解剖進行手術的話。那種情況沒有附帶組織損傷。然而，通過消除（如LH技術）縫線結紮血管蒂然後關閉切除部位（近似）肛管和肛周皮膚，這可能導致較少的術後疼痛，作為次要增益。 LH技術僅在手術後24小時內降低術後疼痛評分：這總是帶來疼痛評分評估和調查的有效性問題。在所有BED技術中，用於痔切除術的安全且有效的裝置。

2.2 振動能量（HarmonicScalpel）

振動能量（VE）由切割剪刀組成，振動頻率為55,500 Hz，振幅為60-100微米。 VE導致氫鍵的破壞，其引起細胞內蛋白質的變性，它還引起接合組織的剪切，從而產生「粘性」止血凝固物，其進一步有助於止血。 VE能夠利用由「振動」刀片壓縮（接合）到剪刀的相對刀片上的「靜態」壓力墊上而產生的壓力來切割組織。聚焦壓力和VE的這種組合優化了接合組織的分割。

自2000年初以來，VE與痔切除術的使用一直存在，並且有一些研究報道術後疼痛減少。 2001年，一項前瞻性隨機試驗比較了弗格森痔切除術（FH）與HarmonicScalpel痔切除術（HSH）治療有癥狀的II級或III級痔瘡的患者。該研究評估了手術時間，術後疼痛，大便失禁和生活質量（Short Form-36調查）和術後併發症之間的技術差異。結果未顯示FH組與HSH組手術時間，術後第1天或第6周時間疼痛的統計學差異P

在一項研究中比較了隨機分為透熱療法（DH）和HarmonicScalpelHeleorrhoidectomy（HSH）的有癥狀的III級或IV級痔瘡患者的術後疼痛。該研究的目的是基於減少開放性痔切除術（Milligan-Morgan）或閉式痔切除術（Ferguson）期間組織解剖期間的側向熱損傷，使用透熱療法對振動能量進行研究。患者進行了隨機分組，術前和術後第1,2,7,14和28天使用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛。術後第1,2,7,14天記錄24小時麻醉用藥情況。 28.兩組患者在性別，年齡，既往手術，痔瘡等級，開放或閉合性痔切除術或術前疼痛評分方面均無人口統計學差異。 HSH組與DH組術後疼痛在VAS總體疼痛評分（P

HSH組的休息（休假時間）低於DH，超過55％的人在手術後1周內恢復工作，而只有23％的DH組能夠在第一周恢復工作。作者的結論是，HSH的側向熱損傷較少，這意味著術後疼痛減少，殘疾時間縮短至正常活動（Armstrong等，2001）。

在一項雙盲隨機試驗中，比較了86例III級癥狀性痔患者的振動能量或雙極能量或急性切除痔切除術的結果。將86例患者隨機分為3組：Milligan-Morgan痔切除術（MMH），利用血管蒂結紮切除痔瘡組織，採用血管蒂凝固的雙極剪刀痔切除術（BSH）和血管蒂凝固的Harmonic Scalpel痔切除術（HSH）將這些組的結果與12項測量結果進行比較。表2.術後併發症包括尿瀦留，出血，發熱，傷口癒合受損（4周時），肛門狹窄（4周）和尿失禁flatus（4周）。術後疼痛評分（PPS）使用線性模擬疼痛評分，每天從0到10（最差10），第1天到第7天測量。患者的疼痛預期評分（PES）測量5歲時的疼痛體驗得分為0表明術後疼痛與術前預期相當。如果PES為5，則實際疼痛低於預期，或者如果PES為5，則疼痛遠遠超過預期。術後第1天至第7天每天獲得PES。將86例患者隨機分為MMH組（N = 27），BSH組（N = 30）和HSH組（N = 29）。三組的性別或年齡無統計學差異。結果顯示，三組患者手術時間，PES，術後第一次排便次數，口服麻醉劑次數，術後住院時間，恢復工作或正常活動所需時間均無統計學差異。 HSH組和BSH組的失血量均顯著低於MMH組。 PPS在三組之間存在統計學顯著性差異：HSH組的PPS評分優於BSH組和MMH組。與BSH組和MMH組相比，HSH組的患者滿意度得分具有統計學意義。作者指出，HSH安全有效，併發症發生率相似，術後疼痛明顯減少。替代能源與失血量顯著減少相關（Chung等，2002）。

表2比較Milligan-Morgan，雙極剪刀和諧波scalpel痔切除術的測量結果

表3比較DFH組與HSH組的顯著結果

2013年，一項前瞻性隨機試驗比較了151例癥狀性III級或IV級痔瘡患者使用HarmonicScalpel痔切除術（HSH）與Diathermy Ferguson痔切除術（DFH）的結果。有151名患者被隨機分入HSH組或DFH組。該研究比較了手術時間，術後疼痛，疾病持續時間，已發放鎮痛葯的數量，住院時間（LOS），恢復正常活動的時間和術後併發症：出血，肛門狹窄，尿瀦留，術後感染。術後疼痛評分按視覺模擬評分（VAS）第1,7和28天進行。總鎮痛葯也計入第1,7和28天。兩組在人口統計學上與年齡和性別相似。 HSH與DFH之間存在統計學顯著性差異，表示手術時間，術後VAS疼痛評分（第1,7和28天），LOS，平均恢復正常活動和總鎮痛劑量（第1,7和28天）（表3）。作者得出結論，HSH是III級或IV級痔患者手術治療的首選（Bulus等，2014）。

3 術後疼痛管理：常規外科痔切除術

傳統的手術痔切除術（CSH）是一種痛苦的手術，在上一節中，利用替代能源可以減輕疼痛的嚴重程度，但目前沒有無痛的CSH技術。痔瘡切除術後疼痛的實際原因尚不清楚。疼痛是多因素的，包括個體疼痛耐受，透射血管蒂中平滑肌纖維和粘膜的結合，肛管的上皮剝脫，內括約肌的相關痙攣，延長肛管長度的線性傷口的發展，細菌纖維蛋白溶解和排便壓力。因此，幾十年來，已經有多種方式用於減少術後不適，其中一些旨在減少內括約肌壓力，以提高癒合。

3.1 側內括約肌切開術

Khubchandani於2002年對痔瘡切除術患者進行了一項前瞻性隨機研究，該患者行內側括約肌切開術（LIS）和非內側括約肌切開術（LIS）。他隨機分配了42名連續患有III級或IV級癥狀性痔瘡的患者，其中21名患者接受了遠端部分內括約肌切開術（DPIS）。在手術後4小時，第一次排便後和手術後4天使用疼痛評估表評估疼痛。結果顯示DPIS組和無LIS組的痔切除術後疼痛感覺無差異（Khubchandani 2002）。

在2005年的一項研究中，一項前瞻性試驗評估了患有痔瘡（III級和IV級癥狀）伴有肛裂的患者，其對照組的最大肛門靜息壓升高。實驗室最大靜壓（MRP）的正常值為40-40 mmHg，最大擠壓壓力（MSP）為80-180 mmHg。裂隙組MRP高於痔瘡組，但兩組MRP均高於對照組。在手術前1個月和術後1個月，3個月，6個月和12個月測量裂隙和痔瘡組的壓力。裂隙組的術前MRP明顯高於痔瘡組（138 28.4 mmHg vs. 108.4 23 mmHg，P

4 化學括約肌切開術

4.1 肉毒桿菌毒素（Botox）

4.1.1行動機制

已知肉毒桿菌毒素注射會降低肛門內括約肌的MRP。其機制是毒素結合併阻止乙醯膽鹼從突觸前神經末梢釋放，並防止去甲腎上腺素從交感神經末梢釋放。它誘導內括約肌的相對弱點，其通過瞬時阻斷神經肌肉傳遞而不消除自主控制來介導。這在理論上會減少「反射」肌肉痙攣，從而減少術後痔切除術疼痛。效果在3到4小時內，持續到神經肌肉衝動的增長在3到4個月內恢復。

4.1.2 臨床應用

2003年，第一項利用肉毒桿菌毒素（CBT）（Botox）減少痔切除術後疼痛的隨機研究報告。主要結果是通過使用視覺模擬量表（VAS）確定疼痛強度，然後在前24小時分析靜脈鎮痛要求，然後量化第一周口服鎮痛葯的量和第一次排便後的時間。手術。所有患者均有癥狀性III級或IV級癥狀性痔，所有患者（連續50例）接受Milligan-Morgan痔切除術，24例患者接受20U CBT，對照組（25例）接受0.4ml生理鹽水。在整個研究期間，CBT組的日平均VAS較低，與對照組相比在第6天和第7天達到顯著性（p = 0.02和0.04）。在最初的24小時內，使用的嗎啡量沒有統計學差異，也沒有在平均每日口服鎮痛葯利用率的研究中發現的差異。當研究期間服用的口服鎮痛葯總數與每位患者的每日平均VAS相關時，各組之間存在顯著差異（P

2005年，一項隨機研究採用肉毒桿菌毒素（BT）注射（15例患者）與生理鹽水注射（15例患者）的Milligan-Morgan Hemorrhoideomy患者，癥狀為III級或IV級痔。 BT組在術後第5天顯示MRP與生理鹽水組顯著降低（P

一項痔瘡切除術後患者的隨機試驗，比較肉毒桿菌毒素（BT）與局部甘油三硝酸酯軟膏（GT）在減少術後疼痛方面的效率。將30名有癥狀的III級或IV級痔瘡患者隨機分為兩組，均進行Milligan-Morgan 痔瘡。 MRP的測量在術前，術後5天和40天進行。一組接受一次注射20IU的BT，另一組每天三次施用300mg 0.2％甘油三硝酸酯軟膏，持續30天。根據年齡，性別或ASA分類，各組之間沒有顯著差異。用參考組健康對照進行測壓研究，MRP為77 11.6mmHg。 BT組術前MRP為85 15 mmHg，GT組為87 11 mmHg，均顯著高於對照組（P

4.2 化學括約肌切開術

4.2.1 行動機制

一氧化氮（NO）是肛門內括約肌中的抑制性神經遞質。有機硝酸鹽：硝酸甘油（NTG）被細胞代謝降解為NO。將二硝酸異山梨酯或三硝酸甘油酯（GTN）應用於內括約肌可降低平均靜息壓，並可通過增加血流量來增強癒合（Rittan和Chadker 1992; Brisinda等，1993）。

4.2.2 臨床應用

最早使用硝酸甘油軟膏（NTGO）治療術後痔切除術疼痛的論文之一是一項隨機，雙盲安慰劑對照試驗。對39名患者進行切除痔切除術，然後隨機接受0.2％硝酸甘油軟膏組（N = 19）和/或安慰劑軟膏（PO）組（N = 20）。每天三次塗抹軟膏，持續7天。患者每天在視覺模擬評分（VAS）上記錄他們的疼痛評估。他們還記錄了使用麻醉藥，非甾體類抗炎葯和對乙醯氨基酚7天的日記。研究的兩組之間沒有人口統計學差異。在NTGO組與PO組中，在VAS評分上顯示總體感知的疼痛益處，但是沒有達到統計學顯著性（P = 0.961）。在PO組和NTGO組中，每天麻醉藥的利用率較高，但僅在術後第2天達到顯著性。NTGO組的頭痛有顯著差異（47.36％（9/19）） PO組（5％（1/20））。同樣在NTGO組中，與PO組相比，對乙醯氨基酚和非甾體抗炎葯（NSAID）的攝入量顯著增加。作者總結使用硝酸甘油軟膏減少術後痔切除疼痛是否值得「頭痛？」（Wasvary等，2001）。

在前瞻性，隨機，雙盲安慰劑對照試驗中研究了三硝酸甘油酯（GT）用於減少痔瘡切除術後疼痛的用途。共有69名患者（其中9名因不合規而被摘除）接受了選擇性透熱療法Ferguson痔切除術（DFH）治療癥狀性III級或IV級痔瘡。患者隨機分為GTN組（N = 30）或凡士林（PJ）安慰劑組（N = 30）。將GTN（硝化甘油）稀釋至0.2％製劑/軟膏。兩種藥膏看起來都很相似，並且使用相同的分配器。所有患者在痔切除術前完成了醫院焦慮和抑鬱問卷調查。痔切除術後所有患者在第1,3和7天完成問卷調查，以評估藥物使用和術後疼痛。通過視覺模擬評分測量患者。術後1周，3周和6周隨訪患者，確定傷口癒合情況。如外科醫生所觀察到的，傷口癒合被定義為傷口的完全上皮覆蓋。在GTN組中，VAS術後第1,3和7天的疼痛明顯低於PJ組（p

在Milligan-Morgan痔切除術後比較局部0.2％甘油三硝酸酯（GTN）和2％利多卡因軟膏的研究中，比較了鎮痛效果和傷口癒合率，於2014年發表。

這是一項多中心，前瞻性，隨機對照試驗。共有210名有癥狀的III級或IV級痔患者，其中192名被分為三組：A組（N = 67）接受0.2％GTN和2％利多卡因軟膏的組合，B組（N = 64） ）接受2％利多卡因軟膏和C組（N = 61）0.2％GTN軟膏。所有三個群體的人口統計數據相似。軟膏每天施用兩次，直至術後第7天。每天比較所用口服鎮痛葯的疼痛評分和數量，直至術後第7天，並在100mm視覺模擬評分（VAS）上測量。記錄完成癒合的時間（周）。共有9例（4.68％）患者因搬遷而離開研究：A組5例，B組4例.A組和C組共有5例（2.48％）患有嚴重頭痛，並從研究中移除。共有6.77％的患者患有輕度至重度頭痛，可能與較低劑量的GTN有關。與術後第1天至第4天的B組和C組相比，A組VAS疼痛評分的差異顯著（P 0.05）。比較A組（4.45周）與B組（5.07周）和C組（4.48周）的平均傷口癒合時間。當比較C組與B組時，比較A組與B組的平均癒合時間是顯著的（P

4.3 鈣通道阻滯劑

4.3.1 行動機制

地爾硫卓和硝苯地平是鈣通道阻滯劑，可阻斷肌細胞中鈣的攝取，從而減少肛門內括約肌的收縮，並已被證明可有效治療肛裂。

4.3.2 臨床應用

2005年利用地爾硫卓進行的小型研究中的一項研究，以確定痔切除術後疼痛是否有改善。共有18名患者接受了弗格森痔切除術治療III級或IV級癥狀性痔瘡，並且在人口統計學上沒有差異。患者被隨機分配到2％地爾硫卓軟膏（N = 9）和凡士林安慰劑（N = 9），並在術後7天每天塗抹軟膏3天。視覺模擬量表（VAS）每天測量術後疼痛。使用地爾硫卓的組在第1-2天（P

5 其他局部藥物用於減少痔切除術後疼痛

5.1 甲硝唑

5.1.1 行動機制

甲硝唑（局部或口服）緩解痔切除術後疼痛的作用機制尚不清楚。它可能與痔瘡切除術後干擾細菌傷口定植的抗菌特性有關。甲硝唑確實具有抗炎特性，也可能起作用。

5.1.2 臨床應用

1998年，口服甲硝唑已顯示開放性痔切除術後的術後疼痛顯著減少（Milligan-Morgan）（Carapeti等，1998）。在一項前瞻性隨機試驗中，使用局部甲硝唑（10％）與安慰劑載體（凡士林乳膏）比較痔瘡切除後疼痛和傷口癒合，每天三次，共28天，在HarmonicScalpelHemorrhoideomy（N = 20）後進行。通過視覺模擬評分（VAS）評估術後疼痛，在第1,2,7,14和28天，疼痛評級為0至10，其中10為最嚴重。術後4周還測量了24小時口服麻醉鎮痛葯的要求。使用數碼照片在2周時評估傷口癒合。基於切口水腫，最廣泛的水腫，（b）原發性與繼發性傷口癒合，1至10的切口，10個寬開口切口，以及（c）各自，以1至10的等級對傷口進行分級（a）。外科醫生對每張照片進行排名並計算平均等級。將患者隨機分為兩組：第1組（N = 10）10％外用甲硝唑乳膏與第2組（N = 10）凡士林乳膏，隨機分組的患者無人口統計學差異。結果顯示，術前疼痛評分或術後第1天和第2天評分組間無顯著差異。在10％甲硝唑組中，第7天和第14天的分數有顯著差異（分別為P = 0.002，P = 0.02），第28天組之間無顯著差異。每日口服鎮痛葯無顯著差異組之間的用法。 10％甲硝唑組的傷口癒合顯示術後水腫明顯減少（P

2008年，一項隨機，雙盲，前瞻性安慰劑對照試驗，評估10％外用甲硝唑的有效性，以減少術後疼痛和開放性痔切除術後排便疼痛。 47名患者被隨機分為兩組; 10％甲硝唑組中25名患者與安慰劑組中22名患者，每組每天三次塗抹軟膏。使用視覺模擬評分（VAS）評估術後疼痛，其中10例是最嚴重的疼痛。在手術後6小時和12小時內獲得VAS評分，並且在術後第1,2,7和14天獲得VAS評分，還使用VAS評估第一次排便時的疼痛。這些群體的人口統計數據相似。甲硝唑組患者的術後疼痛明顯減少。表4.在第2天，甲硝唑組的排便疼痛顯著較少（P = 0.02），但在第7天或第12天與安慰劑組相比沒有顯著差異。術後12 h和術後第2天和第7天口服鎮痛葯組也明顯減少（P

表4開放性痔切除術後10％甲硝唑與安慰劑載體的比較

5.2 硫糖鋁

5.2.1 行動機制

硫糖鋁是蔗糖八硫酸鹽的鹼性鋁鹽，用作常見的抗潰瘍藥物。它具有機械屏障，因為藥物和潰瘍部位的蛋白質之間存在強烈的靜電相互作用，並具有抗菌活性。它已被證明可引起燒傷上皮形成，並結合成纖維細胞以防止其降解並「促進」癒合。

5.2.2 臨床應用

作者推測，由於硫糖鋁的特性，它可以改善痔切除傷口的癒合。共有116名患有開放性痔切除術後癥狀性III級或IV級痔瘡的患者被隨機分為兩組58例患者和7％硫糖鋁乳膏（每天3次）加口服鎮痛葯和58例口服甲硝唑（250 mg PO 2次）每天7天）加外用凡士林安慰劑（每天三次）和口服鎮痛葯。在術後第7,14,21和28天，使用視覺模擬評分法（VAS）評估術後疼痛。兩名獨立的外科醫生在4周結束時評估傷口癒合（定義為完全上皮覆蓋）。在第7天（P

6 局部麻醉劑控制術後疼痛

6.1 布比卡因緩釋脂質體

主要是注射局部鎮痛葯，以便提供有效的術後疼痛緩解，持續時間比目前的藥物更長;從理論上講，它可能是痔切除術後疼痛管理的有用選擇。本研究是一項隨機，雙盲，安慰劑對照，平行組3期研究，研究了單劑量DepoFoam布比卡因（DFB）（300 mg）術中給予術後痔切除術的鎮痛效果，安全性和持續時間（ Mulligan-Morgan）與安慰劑（0.9％氯化鈉）相比，有癥狀的III級或IV級痔患者疼痛。在全身麻醉結束時和術後第1,2,4,8,12,24,36,48,60和72小時第一次服用嗎啡之前，使用數字評定量表（NRS）測量疼痛強度。患者術後24和72小時完成了短暫的疼痛清單（BPI）。在24和72小時評估患者對術後鎮痛的滿意度，使用5分分類量表（對極度不滿意的反應範圍非常滿意）。然後在第8天和第30天對患者進行隨訪。共186名患者完成了研究。將95名患者隨機分入DFB組，將94名患者隨機分入安慰劑組，未發現組間有顯著的人口統計學差異。 DFB組的疼痛強度和無阿片類藥物挽救的比例顯著低於前72小時P

7 局部鎮痛用於術後疼痛

7.1 聚甲酚磺醛和辛可卡因

7.1.1 行動機制

聚甲酚磺醛高分子量有機酸（Ph = 4.0），半衰期為4小時，通過引起血液蛋白凝固並引起小血管平滑肌的收縮，已顯示具有止血活性。由於其酸性，它具有抗菌活性，並且它與質膜相互作用以清除失活的組織。

辛可卡因（dibucaine）是一種局部醯胺麻醉劑，其作用速度快（15分鐘），持續約3小時。

7.1.2 臨床應用

該研究是一項前瞻性對照試驗，對有癥狀的III級或IV級痔患者進行Milligan-Morgan 痔切除術。患者（總N = 43）分為兩組：第一組（對照組N = 13）接受常規術後指導，不使用局部軟膏和第二組局部治療，接受常規術後指導加上處方局部軟膏每天三次塗抹於傷口，持續7天。局部治療組（N = 15）分為兩組：使用聚甲酚磺醛和辛可卡因的患者和使用安慰劑軟膏（N = 15）的患者組成30％凡士林，305羊毛脂和3％EDTA和丙二醇。所有患者在麻醉師的手術過程中均接受1g吡格酮和100mg靜脈注射酮洛芬。在術後第一個24小時內，每6小時靜脈注射1克苯乙酮，每8小時靜脈注射50毫克鹽酸曲馬多。所有組在術後6-8小時進行檢查以進行出院評估。通過基於0-10等級的視覺模擬量表（VAS色標）評估患者的疼痛水平，其中10級為最嚴重的疼痛。

入院時所有組的平均疼痛強度為42.84，組間無顯著差異。第1-3天所有組的平均疼痛強度為4.09，第7天為5.73，組間無顯著差異。任何一天首次撤離的平均疼痛強度表明所有組之間沒有顯著差異。作者得出結論，使用軟膏並不能降低痔切除術後患者的疼痛強度（Junior et al.2014）。

8 其他控制痔切除術後疼痛的方法

減少術後痔切除術疼痛的嘗試是一個創造性的旅程。僅舉幾例，1993年使用家用皮下嗎啡泵（SQMP）是一種新方法，但從未經受過時間或邏輯的考驗（將患者送入可注射嗎啡的家中）（Goldstein等，1993）。 2014年，在一項隨機單盲研究中，在痔切除部位皮內注射4 ml 1％亞甲藍和16 ml 0.5％Marcaine是一個有趣的概念。亞甲藍被理論化以暫時消融真皮神經末梢（然而電子顯微鏡未能證明皮膚神經纖維）。作者確實發現亞甲藍組和對照組的疼痛評分存在顯著差異（P = 0.026）（Tan和Sim 2014）。然而，「藍肛門」是減少術後疼痛的答案嗎？

9 痔瘡病新技術

9.1 吻合的痔瘡固定/脫垂和痔瘡的程序

為了減少術後疼痛和縮短殘疾，一直在努力開發痔瘡手術的新技術和/或修改。

隨著1998年引入Longo痔切除術，一種脫垂痔瘡（PPH）的手術，利用圓形吻合器切除一圈多餘的直腸粘膜或內痔，這有望減少術後疼痛，更快恢復正常生活（Longo 1998）。

9.2 比較吻合的痔瘡固定術和常規痔切除術

Shao等人，2008年對34例（符合標準）試驗中的29例進行了薈萃分析，總共2056例（每例試驗共20至200例患者）患者將Milligan-Morgan痔切除術（常規）與吻合器痔瘡固定術（PPH）進行比較III或IV級痔瘡。作者表示，中國有超過20,000名患者進行了PPH手術，但PPH手術與傳統痔切除術相比仍有爭議。他們研究了短期和長期結果指標;手術持續時間，住院時間，恢復正常活動的時間，術後疼痛評分和鎮痛要求，肛門測壓，患者滿意度和尿失禁評分。他們還研究了手術和術後出血，尿瀦留，肛門靜脈炎，殘留皮膚標籤，肛裂，括約肌損傷，傷口分泌物，術後血栓形成，複發性脫垂和總併發症發生率。中位隨訪時間為6周，中位數為62個月。他們確實使用Cochrane Q靜態測試來估計試驗異質性。他們將I2統計量定義為研究中總變異的比例，這可能通過研究間異質性而非機會來解釋。當我（弗格森和希頓1959年）超過50％時，存在巨大的異質性。

薈萃分析未發現組間總併發症有顯著差異。兩組均出現通常在術後第一周發生的出血，但PPH組的發生率顯著高於需要再次干預的P = 0.023。儘管PPH組與CH組的外痔術後血栓形成發生率較高，但未達到統計學意義P = 0.105。在PPH組，排便困難的發生率較低（P = 0.008，第一次排便的時間較短（P = 0.02）.PPH組的括約肌損傷發生率（病理報告或肛門內超聲評估）確實高於CH組P = 0.016。兩組比較時尿瀦留或肛門狹窄或裂隙形成無明顯差異，PPH組與CH組比較，手術時間差異有統計學意義（P

Ripetti等人。 2015年在一項隨機試驗中比較了直腸粘膜切除術。

（SRM）（Longo 1998）與有癥狀的III級或IV級痔瘡患者的開放性痔切除術（OH）1和半閉式痔切除術（SCH）（Parks 1956）。作者將180名患者隨機分配到3組：方案（N = 60），OH（N = 60）和SRM（N = 60），他們使用視覺模擬量表評估術後疼痛的強度，第一周（VAS）和返回工作或正常活動的日子。手術持續時間的次要終點，第一周的鎮痛劑攝入量，第一周後的疼痛強度以及第一次排便和數字檢查時的疼痛，完成傷口癒合的天數（定義為無手術癥狀），複發率和輕微和重大併發症。所有患者在術後2周和術後1,3和4個月進行隨訪，進行數字化檢查和內鏡評估。 OH組的平均殘疾持續時間為20.2±4.2天，SCH組為

12.2 4.2天。超過89.5％的患者在術後第二天出院，10.5％在術後第二天出院（合併症和延遲撤離）。與OH和SRM組相比，SCH組術後第一周末疼痛強度明顯減少，鎮痛劑攝入量減少（分別為P

SCH和SRM組的恢復時間明顯早於OH組（P

可能最重要的比較吻合器痔瘡（SH）和傳統切除痔切除術的研究是eTHoS試驗（Watson等，2014）。 eTHoS試驗是一個大型，開放標籤，多中心（32個中心）;有癥狀的II-IV級痔瘡患者的實用隨機對照試驗。共有777例患者隨機（1：1）分配給傳統的切除痔（TEH）和389例患者經2014年8月1日分配給2011年1月13日的日期之間的吻合痔固定術（SH）388個例，研究終止七月2016年8月。這項研究來自英國，每年約進行25,000例痔瘡手術。主要結果是痔瘡等級（II，III或IV），基線EuroQol 5維3級（EQ-5D-3 L）描述性系統評分和性別。對患者進行了24個月的隨訪，包括術後6周的一次門診就診，以及術後第1周和第3周的多次郵寄問卷，包括EQ-5D-3L和視覺模擬評分（VAS）。然後在12個月和24個月時向所有患者分發問卷（EQ-5D-3L）。主要結果是在第1周，第3周，第6周，第12周和第24周採集的EQ-5D-3 L測量的24個月生命質量曲線下面積（AUC）。 AUC以年為單位表示為質量調整生命年（QALYs）。根據獲得的每QALY增量成本進行成本效益分析。 SH組的中位隨訪時間為731天（範圍377-736天），TEH組的中位隨訪時間為731天（範圍514-738）天。在TEH組中，84％（272名患者）接受了Milligan-Morgan手術。 SH組在6周時具有與OH組相似的痔瘡癥狀評分（HSS），SH組在術後12個月（P

SH組（7％）與OH組（9％）的嚴重術後事件相似：這些事件包括感染，尿瀦留，疼痛和出血，疼痛和狹窄，便秘和尿瀦留，出血和術後裂隙。 SH程序的費用高於OH程序（95％CI 251-423）。 OH組的QALY結果比SH組好得多（95％CI 0.127 - 0.011）。

eTHoS試驗顯示，在24個月的長期隨訪中，OH組的總體生活質量優於SH組。 SH組在短期內的生活質量長達6周，主要是由於疼痛減輕，但這種差異從6周到12個月隨訪消失。與OH組相比，SH組有更多關於尿失禁，痔瘡複發，再次干預的抱怨。在比較手術時間，住院時間或6周恢復正常活動的時間時，各組之間沒有差異（Watson等，2016）。在Burch等人的一項研究中。他們表示，訂書機的費用被住院時間減少所抵消（Burch等人，2008年）; eTHoS路徑不支持這個概念。作者質疑SH手術的總體療效，因為術後6周成本較高，複發率較高，里急後重較多，節制較差，VAS評分模稜兩可，而OH組則出現模稜兩可的併發症（Watson等，2016）。

9.3 比較吻合的痔瘡固有與替代能量裝置

9.3.1 吻合的痔瘡固定術

（SH）與LigaSure對比

痔切除術

間明顯相比（P

9.3.2 吻合的痔瘡固定術（SH）與諧波Scalpel痔切除術（HSH）

在一項前瞻性隨機研究中，比較SH與HSH患者的III級或IV級痔瘡比較痔切除術後的比較;短期和長期結果。該研究將99名患者分為兩組：HSH（N = 48）和SH（N = 51）患者。年齡，性別，出現癥狀，痔瘡等級，手術時間，住院時間，恢復日常活動，術後併發症和術後疼痛的人口統計資料。術後1個月，6個月和24個月評估短期和長期併發症。使用患者，外科醫生和獨立盲法評估員的線性視覺模擬評分（VAS）評估術後疼痛。 VAS評分分為輕度（0-3），中度（4-6）和嚴重（7-10）。在第一個24小時內通過肌肉注射給予鎮痛葯，然後口服給葯。各組在年齡，痔瘡等級，性別，臨床特徵，住院時間，平均住院時間，術後疼痛（輕度，中度），鎮痛要求和恢復日常活動的時間方面無統計學差異。平均隨訪時間為24（6-36）個月。在HSH組中，手術時間（P

9.3.3 吻合的痔瘡固定術的長期結果

2011年，對痔瘡脫垂的SH進行了長期研究，以評估153例隨訪1 - 6年的患者的結果。該研究是一項針對在單一學術醫院進行手術的患者的前瞻性試驗。作者利用調查問卷記錄了SH手術前後患者自我報告的癥狀。問卷包含關於肛門癥狀的五個問題和關於控制功能的五個問題。肛門癥狀是存在疼痛，瘙癢，排便時出血，弄髒以及排便後手動減少粘膜脫垂的必要性。控制癥狀是腸胃氣脹，液體或實心糞便失禁和使用保護墊。問題根據癥狀的頻率進行評分：從不，每個月但不是每周，每周1-6次和每天。回答評分為0分，1分，2分和3分，最高分為15.作者將失敗定義為：（1）脫垂需要每周至少手動更換一次，（2）總癥狀評分為5分每日或每周發生，（3）每日或每周尿失禁得分為6，（4）持續需要手動減少粘膜脫垂（12個月時）和（5）12個月後脫垂複發。脫垂的解剖分級定義為1級（無脫垂），2級（在直腸鏡檢查中看到脫垂）和III級（手動減少脫垂）。

該研究共有153名患者：81名女性和72名男性，中位年齡為54歲，67％（103）患有III級痔瘡，所有患者均為Longo SH，主線與齒狀線之間的平均距離為1.9 cm以及75％（115）的患者部分或完全切除皮膚標籤。超過90％的患者（140/153）在手術當天出院。問卷調查的答覆率為95％（147）。從操作日起的中位間隔為32個月（12-72個月）。在147名受訪者中，12名患者因繼續或複發脫垂而再次手術：第一年有6名患者，第一年有6名患者。另有12名患者報告手動複位導致粘膜脫垂複發。在研究結束時，需要手動減少的直腸粘膜脫垂的複發率為13％（19名患者）。總體而言，比較術前和術後評分的所有癥狀的控制是顯著的，所有等級的痔瘡P 5，而7名（28％）患者的癥狀均有兩種癥狀。 14例（56％）患者術後失禁評分> 6。

術前女性對臟污和腸胃的控制障礙比男性多（P

9.3.4 經肛門痔

去動脈化

該技術在1995年被描述，並且它是針對癥狀性痔疾病的「無切除」方法。該過程使用具有超聲波的肛門鏡，其隔離位於齒狀線近側的上直腸動脈的六個分支。在分離這些血管後：進行圓周結紮，如果需要，將任何多餘的痔瘡或粘膜組織的固定縫合到內部的中胚層。由於沒有切除，這將導致術後疼痛和殘疾減少（Morinaga等，1995）。

9.3.5 經肛門痔

脫離與開放

痔切除術

2013年一項隨機試驗比較了癥狀性II級或III級痔瘡患者的經痔痔動脈化（THD）和開放性痔切除術（OH），該研究的目的是測量術後疼痛。作者將40名患者分為兩組：TH組為A組（N = 20），OH組為B組（N = 20）。兩組的人口統計數據沒有顯著差異。出院後患者在頭14天保持每日日記;術後疼痛評分為0-10分（10分最嚴重的疼痛）：患者的每日疼痛評分最差，然後是平均每日疼痛評分。患者在術後8至12周（中位數，12; 9-23周範圍）和12個月（中位數12;範圍11-15個月）後進行臨床評估。早期結果顯示手術時間有顯著差異; THD（36分鐘）對OH（20分鐘），P

一項為期3年的患者（N = 40）評估患者（N = 40），他們將THD與muoscxy（N = 20）手術與常規痔切除術（CH）（N = 20）進行比較，用於癥狀性III級或IV級痔瘡。目的是確定痔瘡的複發（由內窺鏡檢查中的內痔定義）和慢性併發症（由與手術相關的非解決性不良事件定義）。中位隨訪時間為36（範圍為27-43）個月，13例（32.5％）患者隨訪失去THD組12例患者和CH組15例患者。研究顯示THD組和CH組之間的持續癥狀（P = 0.681），複發癥狀（P = 0.212）或複發性內痔對直腸鏡檢查（P = 0.411）無顯著差異。作者得出結論，對於複發和患者滿意，THD與粘液固定術一樣好於常規痔切除術（Denoya等，2014）。

在2016年的一項試驗中，比較了用痔動脈結紮術（HAL）和橡皮筋結紮術（RBL）治療II級III級痔瘡（HubBLe）患者的痔瘡複發情況。這是一項多中心，開放標記的隨機對照試驗，包括來自17個急性英國國家健康服務（NHS）信託的患者。符合條件的患者（372/986篩查）隨機（計算機生成）分配（1：1比例）至RBL（N = 187）或HAL與多普勒（N = 185）。在隨機分組的患者中，337例患者有原發性數據（RBL患者176例，多普勒患者肝癌患者161例）。有預先隨機化問卷：EQ-5D，疼痛視覺模擬評分（VAS），Vaizey大便失禁評分和痔瘡癥狀嚴重程度（HSS）評分。術後問卷在第1天，第7天和第21天進行，並在6周的臨床訪問時收集，並在12個月後進行問卷調查。主要結果是術後12個月複發性痔瘡的患者比例。在6周和12個月評估的次要終點是：癥狀嚴重程度，尿失禁評估，疼痛評估，手術併發症，進一步治療和癥狀持續存在。作者使用三階段方法計算了成本;使用國家NHS參考成本確定資源使用，測量和估價。 RBL組手術至隨訪的中位時間為367天（範圍365-385），HAL組為367天（範圍365-374）。 RBL組中12個月複發的患者數為87（49％），而HAL組為48（30％）（OR 2.23,95％CI 1.42-3.51，ICC-0.000; p-0.005）。在RBL組中，初始干預後的額外手術率高達32％，而HAL組在隨訪1年時為14％。在6周時，29％的RBL組報告他們的痔瘡沒有變化或更差，而HAL組為12％。各組之間的Vaizey大便失禁評分沒有差異。 HAL的醫療成本分析成本比RBL高1000英鎊。即使在RBL組中具有較高的複發率（即單個RBL程序對比HAL），避免的每次複發成本方面的成本效益比約為5000英鎊。作者得出結論，HAL比單一RBL更有效;然而，對於重複RBL，程序同樣有效。 RBL和HAL之間的癥狀嚴重程度評分，併發症，生活質量和節制評分沒有差異。 HAL顯著更昂貴且不太可能具有成本效益（Brown et al.2016）。

10 討論

切除痔切除術是治療癥狀性晚期痔瘡疾病的金標準。在這篇文獻綜述中已經詳細討論了切除痔切除術的併發症：最令人沮喪的併發症是術後疼痛和由此導致的殘疾。痔瘡切除術後疼痛的實際原因尚不清楚。疼痛是多因素的，包括個體疼痛耐受，透射血管蒂中平滑肌纖維和粘膜的結合，肛管的上皮剝脫，內括約肌的相關痙攣，延長肛管長度的線性傷口的發展，細菌纖維蛋白溶解和排便壓力。我已經回顧了文獻並嘗試用替代能量設備，口服（非麻醉劑）和減少術後疼痛和非切除外科手術的局部方法來協助我們的外科社區，以便他們可以對「輔助設備」得出自己的結論和方法「他們可以選擇減少術後併發症。

利用尖銳切除術治療痔瘡是切除痔切除術的基礎，並被認為是導致術後疼痛的原因。這開始於引入能量裝置，以減少術中出血並最小化痔切除術後疼痛。我必須承認，征服細緻的外科解剖並暗示這種解剖引起的附帶組織損傷，然後製造能量裝置以取代這種技術，這讓我感到困惑。我同意能量裝置的術中出血少於銳利解剖。但切除性痔切除術中是否存在大量「術中出血」以抑制能見度？我還必須承認，我將每個能量裝置用於教學目的，以擴大我們的居民對切除療法手術技術的理解。

管理術後下丘腦疼痛的原則是針對LIS或DLIS的「反射性肛門痙攣」以及減少MRP的藥物。我認為外科痔瘡手術LIS的原理已被證明是無效的，並且在我看來，沒有相關裂隙疾病的切除痔切除術是不必要的。使用其他方法化學括約肌切開術，局部或長效注射鎮痛葯對我來說很難確定它們的真正意義，因為研究很少且往往會產生相互矛盾的結果。美國大腸外科醫生沒有將我們的痔切除術後患者納入醫院，所有患者都在手術當天出院。因此，將美國文學與國際文獻進行比較是困難的。我回顧的文獻是關於哪一天患者從這些藥劑中受益的變數，因此我很難將它們納入我的術後管理計劃中。

由於精湛的eTHoS試驗Watson等人提到的所有原因，「新」技術的釘痔固定（PPH）手術已經從美國的「恩典」中墮落。 （2016）但也有直腸陰道瘺，術後敗血症和慢性疼痛綜合征的併發症。這些併發症已經「引發」了與該裝置有關的完善的醫療事故火災風暴。帶有肛門固定術的經肛門痔去動（THD）是自1995年引入以來已經發展的一種技術（Morinaga等，1995），該方法有一些支持性數據，但我所評論的文獻是小試驗，並且它確定了療效。最近精心設計的Hub-BLe試驗（Brown et al.2016）肯定引起了人們對THD成本和療效的關注，但即使它長期確實比RBL的複發率低。

切除性痔切除術在我看來仍然是治療痔瘡疾病的黃金標準，與「新」技術相比，複發率最低。切除痔切除術的術後疼痛管理仍然是外科醫生和我們的患者的挑戰。 PPH和THD確實在癥狀性痔瘡疾病的治療中發揮作用，應該通過對每種治療方法的公開討論，包括短期，長期結果，總體成本和療效，向患者提供，以便他們可以正確決定治療他們的痔疾病。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡