上海長寧四醫聯動樣本：這裡沒有因貧而看不起病的人

在上海市長寧區，困難群眾「看病難、看病貴」的問題，過去十年來正逐步被解決。

今年67歲的李賢蓉，罹患有高血壓、糖尿病和抑鬱症等疾病，她告訴第一財經記者：「家裡2人就靠老伴每月3700元的退休金生活，之前近一半的錢都用在了看病上。」而被納入「四醫聯動」後，據李阿姨本人保守估計，每月總共支付的醫療費用甚至還不到50元，減免度高達90%。

在全國33個社會救助綜合改革試點中，長寧區探索「四醫聯動」的醫療救助模式；其從困難群眾為幫扶入口，根本目的是「保障人人享有基本醫療衛生服務的權利。」

「長寧區沒有因貧而看不起病的人。這是我們的宗旨。」上海市長寧區民政局局長章維說。

從試點到雛形

「當時，我國新醫改提出了看病難、看病貴的問題。我們觀察到，這些問題主要發生在貧困人群當中，而對於他們的保障沒有全部覆蓋。」長寧區衛計委副主任江萍說。

起初，長寧區內的醫療救助，是以醫療幫扶卡的形式針對各自管轄人群範圍發放，並實行定點醫院使用政策，卡值為300元～500元不等，有效1年。

「這樣的形式不具備延續性，對資金的使用缺乏管控，直接影響了貧困人群醫療救助工作的效率。」長寧區仙霞社區衛生服務中心副主任張蓓燕說。

為了做到「精準」覆蓋，長寧區衛計委於2008年成立科研項目，對區內某一街道的貧困人群看病費用支出結構作了具體分析。

畢竟，衛生經濟學所要考慮的是，如何在不增加資金投入量的前提下，既覆蓋到受助人群，又能解決看病難的問題。

政策研究的成果需要轉化到個體來實施。長寧區仙霞社區衛生服務中心隨後選擇了轄區內5個居委113戶346人的低保低收入家庭作為試點，針對性地推行利貧項目，並確定基本藥品目錄和基本檢查目錄實行減免政策。

按照當時的政策，個人支付部分按照90％及95％享受減免保障，個人分別承擔5%和10%，試點成效明顯。

基於試點家庭對該項制度的高度認可，2009年，長寧區衛生局與民政局通過相關文件明確了「四位一體」的醫療保障制度。其中，救助資金由民政承擔，項目的輔助系統完善由衛生局出資，項目試點也擴大到整個仙霞街道的23個居民區。「四醫聯動」的雛形由此誕生。

2010年10月，長寧區民政局、區衛計委、區人力資源和社會保障局（醫保辦）、區財政局在全市首推「基本醫療保險+基本醫療服務+政府醫療救助+社會組織醫療幫扶」的醫療救助新模式，即「四醫聯動」。

其中，基本的醫療保險是指居民享受的基本醫保，基本醫療服務是居民可在社區及醫院就診，政府醫療救助是指對救助對象提供的醫療減免，社會組織的醫療幫扶是其他慈善救濟手段。

末端轉向源頭

打破了各自為政的格局，才能使政策前置成為可能，真正從源頭上惠及群眾。

在「四醫聯動」模式中，由民政部門承擔醫療救助保障費用，統籌協調工作；衛生部門與醫療機構提供基本醫療服務，是實現事中救助的載體；醫保部門做好睏難人員的參保工作並提供基本保障；財政部門則落實救助資金與定點醫療機構的預撥款，確保資金周轉；另有綜治、司法、公安等其他部門對社區中戒毒、康復人員、刑釋人員及就醫異常人員加強了教育引導。

截至2018年9月，「四醫聯動」共累計為1.28萬人辦理「四醫聯動」保障資格，其涵蓋對象囊括了區內民政特殊救濟對象、低保人員、因病致貧人員、65周歲以上無業老人等困難群體。

「有些困難群體甚至連首付都交不上。我們的『四醫聯動』，並不是讓困難群體先去看病，看好以後再報銷；而是由醫保承擔95％及90％的經費外，居民只要帶極少的經費去就可以了。」章維闡述道。

因此，上述這些居民，在參與「四醫聯動」下，其個人自負部分直接進入醫保共付段，醫保保障範圍內由個人自負的部分，社區衛生服務中心就醫享受95％，區屬二級醫院就醫（除門診配藥）享90％的保障。

舉例來說，若該居民就診花費200元，按50％的醫保統籌計算需自負100元，按市裡現行救助政策只能救助60％即60元，享受「四醫聯動」醫療救助的個人在社區衛生中心就醫，只需當場支付5%即5元；在區屬二級醫院就醫，只需當場支付10%即10元。

一方面，「四醫聯動」的政策下，居民看病的費用將由民政救助資金承擔的部分當場減免，醫療機構先記帳，再定期核算；這使得救助關口從事後向事前與事中轉變，大大提升效率。

另一方面，困難人員絕大部分費用由社會醫保基金和民政救助資金兩方面來承擔，減免力度達95％～97％。這也避免困難人員缺乏首付資金而不敢就醫的問題，這從源頭上預防和減少各類矛盾的產生。

2012年至2017年，平均每年「四醫聯動」醫療救助支出保障費用2355萬元，惠及18.7萬人次。「四醫聯動」醫療救助一站式服務實施後，救助費用是原來的2.76倍，保障人次是原來的14.6倍。

享受到了實實在在的幫困減免，政策是否會被中止便成了保障對象所關注的問題。

「該政策的制定，是對部門財政承載力的考驗，從2010年試點至今已開展8年時間。我們每年會在上一年結算情況的基礎上，對下一年預算進行判斷，及早進行預算申請並預付到醫療部門。」章維告訴第一財經記者。

一個樣本的背後

一個樣本的背後，是多項成果的共振，主次分明，推進有序。早在2008年試點之初，長寧區就引入家庭醫生制度，並與「四醫聯動」的救助對象進行簽約。

該模式下，家庭醫生以所屬社區衛生服務中心為定點，向轄區內的救助對象提供「首診」。救助對象在家庭醫生處定點就診，僅需支付個人自負醫療費用的5％，經家庭醫生轉診至區域二級醫療機構就醫，只需支付個人自負醫療費用的10％。

江萍告訴第一財經記者，「一些常見病，可以在我們社區跟兩級醫院都能解決的問題，其實並不一定要到三級醫院去；目前，我們區內所能保障的應該是一個基本醫療，三級醫院層面的個性化需求是較難覆蓋的。」

截至2017年底，長寧區已簽約居民34.5萬，簽約率達50.1％，有效醫療格局初步形成。同時，經復旦大學評估，簽約居民的基層就診率比例高於非簽約患者，其醫療費用上升趨勢也較為緩和。

家庭醫生制度，也一定程度上強化了區域內的醫療機構、社區衛生服務中心雙向轉診，為分級診療的構建提供基礎。

當前，解決貧富差距問題，需要從達到公共政策目的、穩定社會秩序、維護政府形象等方面進行辨證地考慮。

「社會救助就是構築家庭幸福、社會和諧穩定的最後一道防線，這也是「四醫聯動」的核心價值和創新示範作用之一。」章維說。

在「四醫聯動」醫療救助模式下，各職能部門的溝通、互動更為頻繁，在明確責任、強化合力上，長寧區所提供的經驗值得借鑒。

據了解，「四醫聯動」醫療救助一站式信息平台即將於11月上線。屆時，就醫實時結算、動態監管或能為綜合管理提升更大效率。

在全國各地相關部門與長寧區作交流學習中，各地談到由於經濟狀況、衛生資源配置的不同，為基層醫療改革帶來一定難度。「我覺得基層醫療改革並不難的，就是把我們長寧區的『四醫聯動』這項政策，以及與家庭醫生、分級診療制度的銜接。拿回去，都可以用。」江萍說。

「通過一個科研項目，落實到一項政策，再到最終能解決一些比較難但同時又覆蓋了眾多社會問題，提升了管理能力。我們感到非常幸運。」江萍補充道。

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