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怎樣在三分鐘內整理好自己的病歷?

在我們求醫的時候有沒有遇到過這樣的事情:醫生突然問你要一些過去的膠片或檢查結果,你卻發現自己完全沒有帶/找不到了!現在三甲醫院門診人山人海,就診往往遭遇「看病五分鐘,排隊兩小時」的情況。為了讓自己和他人更好地共享醫療資源,除了小病進二級醫院,不濫用三級醫院就診資源之外,如何利用好五分鐘的就診時間也是非常重要的。那麼,就診之前如何快速整理好自己的病歷,讓就診的時候有東西拿得出手,避免就診時說不清病情、拿不出既往檢查結果的尷尬呢?

1.平時保留檢驗結果及門診病史。

建議使用文件夾或票夾來收藏檢驗結果及門診病史,建立一個「病例保存專用文件夾」。單次檢驗結果可以用訂書機裝訂成一疊,再按照時間順序排列每次的就診病史,用夾子夾好。門診病史要注意收藏,不要輕易丟棄。

2.住院病史的收集和保存。

住院病史中,患者有權利複印的內容包含入院錄、出院小結和檢驗檢查單據。每次出院時,應當複印並保留這些數據(如果出院小結上面包含了所有的檢驗檢查單據內容,則可以只保留出院小結)。把這些內容也按照時間順序放在「病例專用文件夾」裡面。

3.膠片的收藏及保存。

在醫院就診會收到一些X光、CT等檢查的膠片。膠片是重要的臨床資料,應當妥善保存。膠片應當裝在原有包裝袋裡,連同相應的報告一起平放保存。如果有多張膠片,請按照時間順序排列。膠片不可捲曲保存、不可曝晒、不可接近熱源和火源。建議使用床墊下、柜子頂等地方平鋪膠片,最好可以平壓住膠片防止膠片散失及捲曲。

4.記住用藥情況。

慢性病患者的用藥情況是重要的病史。建議患者使用筆記本記錄用藥情況。用藥有調整時也應當予以記錄。

如:2016年1月1日起 拜新同每天一粒 阿托伐他汀每晚一粒 A醫院心內科醫生處方

2016年5月4日起 拜新同每天一粒 阿托伐他汀每天一粒 新增厄貝沙坦每天一粒 A醫院心內科醫生調整 原因:血壓不穩定

2016年9月24日起 拜新同每天一粒 厄貝沙坦每天一粒 停止阿托伐他汀每天一粒 A醫院內分泌科醫生調整 原因:肝功能不佳

……

還有一些慢性病患者的血壓、血糖變化情況也應當每天記錄。就診調整降壓、降糖葯的時候需要攜帶至少最近一周的血壓、血糖記錄。

5.就診前的病史整理。

就診前應當攜帶:與此次疾病相關的既往病史。如看中風,需要攜帶既往頭顱檢查結果以及既往門診相關病史。如既往有過器官移植、體內金屬物體植入、重大疾病或創傷病史,在任何就診過程中應當一併攜帶。攜帶用藥記錄本。

可以書寫一個提綱幫助你說清楚病情:

這次看病是因為什麼癥狀?癥狀以前有過嗎?以前有就醫治療嗎?如何治療的?療效如何?以前有那些檢查?

同時提供檢查結果和用藥記錄,再告訴醫生你的慢性病及傳染病病史,就可以基本說清楚了。

如果是老年人或者有認知障礙的患者,陪同來看病者有時不是很了解病史的家屬,這個時候看病之前請了解病情的家屬把這些寫下來就顯得非常重要並且有幫助了。

6.病歷的電子化。

可以把病史及膠片拍攝下來作為家庭電子檔案,以便於管理。膠片拍攝時可以用電腦打開一個空白文本文檔並最大化,把需要拍攝的膠片貼在電腦屏幕上進行拍攝。一張圖片包含最多4格小圖,並盡量拍攝清楚。這種拍攝下來的圖片同時可以利用網路遠程傳輸,在某些時候非常有用。

作者寫於2016-12-07
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