唑來膦酸治療HIV攜帶者骨質疏鬆比更換TDF更有效

在最近發表在《艾滋病》雜誌上的隨機對照試驗中，兩次注射唑來膦酸後，在病毒學抑制的HIV陽性的骨質疏鬆症患者中，在24個月內骨密度顯著增加高於更換掉TDF的方案，而這些HIV陽性的骨量減少的成人，正在服用含TDF的抗逆轉錄病毒療法。

唑來膦酸在試驗中對骨質疏鬆症也有重要影響。 在兩個研究組中，骨礦物質密度的大多數增加迅速發生（在前12個月），並且這兩種策略耐受性良好。

背景：骨密度低

低骨密度（BMD，也稱為骨質減少）在HIV感染者中比在HIV陰性成人中更常見。此外，服用抗逆轉錄病毒療法（ART）的人的骨密度低於未接受抗逆轉錄病毒治療的人群。與骨質減少相關的其他因素包括年齡較大，絕經期和特異性抗逆轉錄病毒藥物，特別是TDF，在使用的第一年內可導致BMD下降3％至5％。

骨丟失的最佳測量方法是DEXA掃描，這是一種增強形式的X射線技術，在腰椎（下）脊柱和/或臀部進行。 DEXA掃描的結果通常以「T分數」給出。 世界衛生組織推薦的診斷標準是骨密度T值>-1.0為正常（一般人的T值正常值參考範圍在－1至＋1之間;當T值低於－2.5時為骨質疏鬆)。

如果不治療，骨質減少可能導致骨質疏鬆症，這是骨骼變得多孔的情況，直到可能發生自發性骨折的程度。因此，當確認骨質減少時，可能會建議人們更換ART，以中斷藥物暴露避免導致病情惡化。

另外，如在一般人群中，可以開具來自二膦酸鹽類的藥物。雙膦酸鹽包括唑來膦酸（Aclasta），通常每年給葯一次的靜脈輸注，以及每天或每周服用的阿侖膦酸（Fosamax）片劑。

以前在HIV感染者中進行的雙磷酸鹽試驗已經報告了BMD的增加，這些增加似乎大於從TDF更換的方案。然而，以前沒有任何從頭到頭的研究來確定哪種策略是優越的。

研究報告

來自澳大利亞和西班牙的研究人員進行了一項隨機試驗，以比較：（一）更換不含TDF其他方案（二）使用以TDF為基礎的ART方案維持病人的生命，其中加入了唑來膦酸。

合格標準為：在至少3個月內，病毒抑制

在2012年7月至2015年1月期間，有87人被隨機分配接受治療，並獲得2個5毫克的IV唑來膦酸（基線和12個月），或者從TDF更換到另一個抗逆轉錄病毒藥物，但從未服用過任何雙膦酸鹽。

這項開放性研究的參與者知道他們被分配到研究中的兩組中的哪一組並且在研究中保留了24個月。他們都接受了鈣補充，如果不足或缺乏，補充維生素D。

大多數參與者是男性（只有4％的女性），白人，50歲左右。CD4計數通常較高（中位數為618個細胞/ ml），之前TDF暴露的中位持續時間為6.2歲。值得注意的是，23名參與者（27％）患有骨質疏鬆症，32名（38％）的脊柱，全髖和股骨頸骨密度過低。基線時研究組之間主要骨質疏鬆或髖部骨折的估計風險沒有差異。

該研究的主要和次要結果指標分別是腰椎BMD和髖部BMD的基線平均百分比變化。腰椎是主要結果的首選，因為已知其對干預措施的反應更快。DEXA每年進行骨密度測量。可對87名參加者中的85人（唑來膦酸組43人，TDF更換組42人）進行數據分析。

結果表明，兩種方法有顯著差異。就主要結果而言，在第24個月，唑來膦酸和TDF更換組的腰椎BMD平均百分比變化分別為7.4％和2.9％。對於這兩種策略，BMD增加在前12個月中最大，但在唑來膦酸組中第二年減緩，而在TDF更換組中第二年達到穩定水平。

從次級結果來看唑來膦酸的積極作用也是觀察到的：在整個髖關節，在唑來膦酸和TDF更換組BMD的平均變化百分比在第24個月分別為4.6%和2.9%。

第12個月，唑來膦酸組的髖部和脊柱骨質疏鬆症的患病率從30%下降到12%，TDF更換組的患病率從24%下降到12%。第24個月沒有進一步減少。

五位參與者報告了八次骨折，其中只有一次被認為與骨脆性有關。對於骨折，兩個策略組之間沒有顯著差異。

同樣，在研究後續期間，兩組之間嚴重不良事件的數量沒有顯著差異，而且沒有認為不良事件與所收到的干預措施有關。

像任何其他研究一樣，這個研究有局限性。 首先，難以理解的是，招募的女性參與試驗的人數太少，人們可以質疑招聘策略。 第二，24個月的患者隨訪，以測量策略對相當長的骨重建過程和骨折的潛在影響是短暫的。

最後，我們必須記住，這項研究是在泰諾福韋阿拉芬醯胺（TAF）可利用之前開始的，它與骨丟失比與TDF相關的較少。

儘管有這些限制，Jennifer Hoy和他的同事們得出結論，在24個月的時間裡，他們的試驗表明，在改善低骨密度方面，TDF上的艾滋病毒陽性成人每年5mg IV的劑量優於TDF更換。由於唑來膦酸只在基線和第12個月才給予，因此有必要對第36個月的隨訪結果進行確認，以確認該益處的持久性。

原 文 出 處

Hoy JF et al. Zoledronic acid is superior to tenofovir disoproxil fumarate-switching for low bone mineral density in adults with HIV. AIDS 32:1967–1975, 2018.

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