比爾蓋茨花20年+幾十億美金去防治的病，我們卻忽略很久
導讀
比爾·蓋茨打算將未來20年的大部分時間，用於對抗結核病、瘧疾和小兒麻痹症，並且已經開始行動了。他曾說「對於結核治療的研究，我們一直很落後。結核一直是導致人類死亡的重大原因，遺憾的是，目前的治療方案並不完善——尤其是耐藥性結核，近幾十年來，一直停滯不前。希望中國結核防治優秀經驗能在更多地方複製。」蓋茨基金會已經在全球範圍內，投入了數十億美金用於結核病的防治。你身邊也許也有患上結核病的親朋好友，不妨花幾分鐘來了解下這個有四千多年歷史的「老病」，搞清楚比爾·蓋茨這麼重視它的原因。
結核病為什麼「經久不衰」？
大家知道結核病是一個老病，德國在新石器時代人類的化石就發現有結核病，四千多年的一個老病為什麼到現在依然存在，而且發現結核菌的科霍在當年得了諾貝爾獎。總結來講，結核菌這個小玩意兒有三項技能很厲害：
第一個技能，我起名叫「空降」，即只要有病人在，只要有咳嗽，就會把結核菌排到空氣中。大家養成戴口罩的習慣，而且是專業的口罩，這對結核病的預防可能有一定的作用。
第二個技能則是「裝死」，這也就解釋了全球還有1/3的人是潛在的結核病人。結核菌進入到體內，第一件事是繁殖它的基因，當它發現你免疫能力很強，知道自己鬥不過時，怎麼辦？它就開始休眠，開始裝死，不動也不作惡，是一個順民。你免疫力下降時，比如HIV、糖尿病，它就滿血復活，然後複製，讓你得病，再將新的病源排出去。當然基因沒有智慧，是一個自然繁衍的結果。
第三項技能是「迭代」，即怎麼樣使得一代比一代強大，一代比一代好，「沒殺死你一定會把你變得更強」，結核菌也一樣，6個月治療才能殺死它，如果沒有殺死它，它就會變得更強大，就會耐葯。通過這三種生物衍變的技能，跟人類共同存活了四千年，結核菌越來越強。
我國防治結核病，取得你沒想到的成績
在中國來講，我們現在有很好的全國資料，全球只有中國有這麼完整的流行病資料，在過去的三十年，中國每十年會做一次全國的流行病調查，認真地做項目設計，做抽樣，到每個村裡去做調查，發現這裡面到底有多少個結核病，以了解全國的情況。從1990年到2010年，有確證的證據表明，真正有細菌學證據的病人數下降了65%，這對未患病者來說是很大的保護。也就是說，降低了中國人一半的感染疾病的機會，因為你身邊的病人少了。
但有人會提出很多問題，比如中國經濟在過去三十年取得很高的發展，是疾控工作做得好還是由於經濟發展導致的發病率直接下降，是不是無須防控，只要經濟達到歐洲水平，病自然消滅掉了，怎麼解決這個問題？我們進行了一個問題設計，即把我們發現的結核病人分成兩類，一類是比較深色的病人，在調查後就告知他查出了結核病，問他是否知道自己患有結核病？病人說我知道，正在吃藥、正在治療，或者我不治療但我知道我有這個病，這是已知的病人。還有一類病人，或是沒有癥狀，或是當做感冒、肺炎，不知道是結核病，這是淺色的，這是新發現的病人。
從1990年、2000年到2010年，病人總數在減少，但真正減少的是已知病人，這說明什麼？說明已知病人的減少是因為你真正的發現、真正的治療，把這些人治癒了，病人減少了。這就是為什麼中國有接近90%的，有85%以上的治癒率。看全球資料，很多國家的資料屬於中國1990年這個狀態，即當你沒有一個很好的規划去治療病人時，病人的治療期和服藥期將無限延長。如果僅僅是經濟因素，這兩個（已知病人和新發現的病人）會成比例地下降，現有的比率向我們提供了一個信息。當你做疾病控制時，如果認真測量，你就會知道我們的干預手段在哪些方面起了作用。
防治結核病，靠什麼？
科學方面而言，一個疾病的預防無非是兩種策略來做，一種是最簡單的也是最有效的，比如消滅了天花，都是疫苗的策略。還有另外一種策略——盡量發現有病的人，治好他，降低他的傳播。但這種策略需要有好的工具，發現病人早、治療病人又快又好要依靠新型工具。今天和大家分享的是在研發領域，即在工具方面有哪些創新或者一些希望。
第一部分是診斷工具。當所有病人去醫院都會說是咳嗽，怎麼排除哪些人不是結核病，哪些人是可疑的，應該去接受結核病的篩查。如果我們用一個很簡單的篩查工具就能做得到的話，就可以把這個病人分類，對更重要的病人、更可疑的病人進行篩查。但這個技術目前還處於研發過程中。這個技術若能研發出來，雖不一定能得諾貝爾獎，也是很大的突破。
第二個是快速診斷結核病，替代普通的顯微鏡，醫院的診斷，需要一種更精確的、快速的分子診斷工具。目前全球最好的診斷工具是等溫的PCR技術，用染色體遺傳物質的DNA來做診斷。最領先的是全球有一個GeneXpert技術，進去以後就把細菌殺死了，避免傳染，兩個小時內給你結果。但也有局限，這個技術目前只能找到細菌，也就是說必須得有DNA（脫氧核糖核酸），DNA必須是在活的菌或者死的菌里，必須有細菌才行，所以必須是痰液檢查。我們現在希望科學發展可以找出一種好的生物標誌物，比如在血液里、尿液里，能夠通過易得的標本進行診斷。這個技術有沒有進展？有，比如通過尿液檢測的LAM技術，但目前還處於發展中，但我們認為這是有潛力的，也在投資和研究，看能不能開發出來。
還有一種是診斷全部耐葯的情況，過去做的診斷只針對一個葯，每個葯加一個，沒有能診斷出全部耐葯的工具。
結核病疫苗研製難在哪？
我們有一個願景，想要開發一個可以預防結核感染或者活動結核病的疫苗，同時艾滋病人也可以用。大家可能認為，說疫苗只用說一個防治結核病就行了，為什麼說這麼長？因為疫苗其實很複雜：第一，如果將好疫苗定義為讓人不感染的話，可能是無法研發出來的，但讓感染的不活動、不發病也是可以防病的，這是比較複雜的。不過從目前的情況看，沒有一個科學根據說我們能不能做得到，我們還在嘗試。我們為什麼說不知道科學的結果卻依舊在投入呢？是因為有很多東西讓我們覺得有希望，雖然有30%多的人感染，但95%的人一輩子不得病，是否有一種機制可以讓他被保護起來，我們能不能找到這種機制，所以這變化意味著一種希望。還有一種情況是，目前的情況下患者被治好了，還會再感染、再發病，這種病不像那種一經痊癒就可以預防的疾病，比如在得了天花之後只需治好就不會再得天花。所以，結核病疫苗的研發中有很多新的挑戰。
但是在這裡面給大家一個很大的信號——一個很好的疾病規划具有非常重要的作用。南非的發病率是十萬之七百到十萬之一千，中國是十萬之六十五。南非經濟發展跟中國差不多，而且我們現在看的病人都是沒有艾滋病感染的。也就是說，當我們眼睛看不到的防疫系統、疾控系統不工作時，在我們三歲之內的孩子中，一百個孩子會有兩個孩子有結核病，這是一個嚴重的問題。公共衛生做得最好的事情是不發生事情，我們在這兒很安靜地上課、聊天，沒有感覺到威脅是因為我們的系統在工作、在管理。當你發現真正問題出現時，就說明這個系統崩潰得很厲害。所以希望大家發揮自己的特長，宣傳關注疾病控制，不是因為沒事就不去投入、不去關注，而是因為我們的工作保證我們沒事。
結核病可以治癒嗎？
結核病沒有治癒的標準。我們在做科學臨床實驗時，判斷方案是否對病人有效就問他兩年內有沒有複發，如果沒有複發就算治癒；如果90%以上的病人在兩年沒有複發，治療方案就是有效的方案。我們沒有一個標準來說明這個病人怎麼治癒。如果我們有一個診斷工具說你好了，可以停葯了，這也是一個突破。另外我們知道現在全球有1/3人口感染結核菌，其中有5-10%會發病，哪些人發病、哪些人不發病，為什麼？這個如果研究出來，一定會得諾貝爾獎。如果我們知道的話就可以把人分級，把最容易得病的人出來做一些干預。
對結核病有哪些是不知道的？
第一，我們不知道結核菌傳播的機制，需要多少量才會致病，當環境出現多大的密度可以被結核菌傳染，或者跟體質的關係，以及剛才大家問的問題是怎麼預防結核病的傳播，現在只有定性，沒有定量的答案，這是我們不知道的情況。
第二，我們不知道病人身體的哪些情況促成了結核的感染以及病人的發病。如果我們知道的話，可以為我們開發一種疫苗提供直接的幫助，比如結核菌就是接到這種生物信號然後開始繁殖，如果把這種信號屏蔽掉，就可以避免發病，據此開發出預防發病的疫苗。
最後一種，我們不知道如何殺死真正已經休眠的細菌，因為結核菌裝死的技能太強大，造成無害的表現，存活了四千年。
當我們真正想實現簡單粗暴的消滅結核病時，工具方面、科研方面還需要很大的努力。但在研發方面，只能是我們如何吸引更多組織的關注，包括各國的政府、企業、基金會、個人，而且很難看到經濟回報，這方面怎麼樣進行努力是我們未來工作的重點。
本文系原創作品
（專家：桓世彤 比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病項目高級項目官員，本文根據2016年1月20日桓世彤在北京大學結核病議題與健康傳播培訓班講授內容整理而成，僅代表專家個人觀點）
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