男孩被狗咬傷後按時接種疫苗，為什麼還會在第12天發病？
男孩被狗咬12天後狂犬病發作去世？
媒體報道，在浙江湖州打工的安徽人小唐的兒子在9月5日被狗咬傷，在醫院接種了3針狂犬病疫苗，在距離接種第4針還差2天的17日開始出現疑似狂犬病發作前驅癥狀，18日入院，於19日凌晨突然出現疑似呼吸衰竭而死亡。
9月20日，經湖州市衛計局組織的專家會診，臨床診斷為狂犬病死亡。
狂犬病診斷並不確定
從目前看，男孩狂犬病的診斷並不確定。
根據《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》的診斷標準，臨床診斷需要符合下列任一項即可診斷：
A.典型的狂躁型狂犬病臨床表現；
B.明確的動物致傷史+典型的麻痹型狂犬病臨床表現。
簡單來說就是具有狂犬病狂躁型發作的臨床表現，而對於麻痹型狂犬病由於臨床癥狀不是非常特異，因而還必須有動物致傷史，即狂犬病的暴露。
但是，臨床診斷並不是最終的診斷。確定診斷除了需要具備臨床診斷證據，還需要加下列任一項:
A.直接熒光抗體法(或ELISA法)：檢測患者唾液、腦脊液或頸後帶毛囊的皮膚組織標本中狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性；
B.細胞培養方法：從患者唾液或腦脊液等標本中分離出狂犬病病毒；
C.腦組織檢測：屍檢腦組織標本，用直接熒光抗體法或ELISA法檢測狂犬病病毒抗原陽性、RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性、細胞培養方法分離出狂犬病病毒。
簡單來說就是具有狂犬病發作的臨床表現，加上狂犬病病原學的證據。
從目前信息看，有關男孩狂犬病發作的跡象只有家屬描述的疑似狂犬病發作的表現，南潯區人民醫院提供的死亡記錄上始終沒有狂犬病的典型臨床表現。
也就是說，即使是臨床診斷，目前的證據也不充分。
最後的診斷還需要依賴屍檢，從組織中獲得狂犬病病原體的證據。
當然，現在很多人的一個疑惑是，如果男孩真的是狂犬病發作死亡。也就意味著被狗咬傷後，既然按時接種狂犬病疫苗。注射疫苗為什麼沒能阻止狂犬病發作呢？
的確如此，被狗咬傷後，既然按時接種狂犬病疫苗，甚至按照醫學指南進行了所有規範化處置，仍然不能完全阻止狂犬病發作。
這跟狂犬病本身的特徵有關。
狂犬病的潛伏期
傳染病從暴露（接觸到病原體）到發病，中間都會有一個時間間隔，稱為潛伏期。
不同的傳染病潛伏期不同。像常見的流感，潛伏期一般在1到3天。
狂犬病的潛伏期時間相對較長，通常在1~3個月。目前已知潛伏期最短的病例是5天，WHO提供的最長的病例是8年（民間傳說的幾十年，沒有這種病例），但是，極少超過1年的。
狂犬病的潛伏期為什麼時間長，而且存在這麼大差異呢？
這是由狂犬病病毒，及其感染的生物特徵決定的。
狂犬病病毒是一種嗜神經性病毒，人暴露通常是通過動物咬傷或舔舐有傷口的皮膚黏膜，動物唾液中的病毒經由傷口進入人體。
與其他病原體不同的是，狂犬病病毒進入人體後，不進入血液循環（因此，不能在血液中檢測狂犬病病毒，也不會刺激免疫系統產生抗體），而通常是在被咬傷的肌肉組織中緩慢複製。
然後進入外周運動神經系統，並以運輸小泡為載體，沿神經纖維向中樞神經逆（神經信號傳輸方向）向移動。有時，也進入感覺神經，順向向中樞神經移行。
移行速度取決於轉運方式，逆向軸突運輸速度較快，每天介於5-100mm。
病毒一旦進入脊髓（中樞神經），移行速度就會明顯加快。
狂犬病病毒主要在神經元（神經細胞胞體）複製，進入脊髓後也可以在脊髓神經節內快速複製。
病毒直到進入腦內，才會大量複製，併產生感染癥狀而發病。
因此，狂犬病從暴露到發病通常需要一個較長的時間的過程，
當然，不同個體，不同情況下，這個過程需要的時間存在巨大差異。
這就是狂犬病潛伏期通常較長，而且差異巨大的原因。
其中，咬傷部位是一個重要因素。咬傷部位如果距離中樞神經越近，潛伏期就可能越短；反之，就可能會很長。
因而，四肢的咬傷潛伏期往往較長，頭面部、頸部的咬傷潛伏期就可以很短。
狂犬病暴露後的醫學處置
眾所周知，狂犬病是最兇險的傳染病之一。一旦發病，死亡幾乎無法避免。
因此，對於狂犬病，主要在於預防。
狂犬病的預防，主要分為暴露前預防和暴露後預防。
暴露前預防，主要是一些經常接觸動物的專業人士，需要跟多數疫苗那樣在暴露前預先接種，並定期檢測抗體滴度，必要時加強接種。
由於一般人，由於暴露於狂犬病的機會很低，不主張進行暴露前疫苗接種。預防主要是在暴露後進行。
暴露後預防，主要包括三個環節：傷口處置，被動免疫保護劑的使用，和狂犬病疫苗接種。
傷口暴露等級判斷
狂犬病暴露後，首要的是判斷暴露等級。因為，不同等級暴露的處置不同，不同的處置會直接影響臨床後果。
依據《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》的規定，狂犬病傷口暴露分為三級，需要做不同的處置。
新聞中的男孩，被狗咬傷右眼和右側腿部，並且可見明顯的傷口和出血，顯屬三級暴露。
三級暴露傷口的處置
三級暴露的傷口處理越早越好。
依據醫學規範，三級暴露傷口的具體處置包括：
傷口沖洗：用肥皂水，和一定壓力的流動清水交替沖洗，每處傷口至少沖洗15分鐘。有條件的，應該使用專業設備進行傷口內沖洗，以期更徹底地清除潛在的病毒。
傷口消毒處理：徹底沖洗後使用稀碘伏（0.025%～0.05%）等狂犬病病毒敏感的消毒劑塗擦傷口表面和內部。
局部浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白/血清：由於疫苗接種需要一定時間（通常7天開始，14天才會產生全面保護）才能產生中和抗體，產生免疫保護作用。這就意味著，在疫苗接種後的7天乃至14天內還不會產生保護，這個時間是一個免疫保護空白的窗口期。
為了覆蓋這個窗口期，要求對於三級暴露傷口，應該使用被動免疫製劑，就是抗狂犬病免疫球蛋白/血清，在傷口周圍進行浸潤注射，以阻止病毒的侵入。
外科處置：在傷口清洗、消毒，然後在使用抗狂犬病免疫球蛋白/血清傷口周圍注射至少兩小時後，進行外科清創，嚴重的損傷還需要組織修復。
狂犬病疫苗接種
目前，我國最常用的暴露後狂犬疫苗接種是5針方案，即分別在暴露後第0、3、7、14、和28天分別接種一針。
疫苗接種到刺激產生保護性抗體，免疫系統需要一個反應時間。
研究發現，狂犬病疫苗接種後，通常在第7天開始產生抗體，14天抗體陽性率可達100%，抗體滴度（量）也會達到最高峰，產生最大的保護作用。
這樣，如果感染的病毒毒力強大，咬傷頭頸部，傷口處置不當，潛伏期就可能很短，就有可能在還沒有產生免疫保護之前病毒已經達到腦內引起感染，發病。
新聞中男孩的情況
根據報道，男孩被咬傷右眼部和右腿部，傷口屬於三級暴露。
根據男孩父親的描述，男孩是在9月5日被咬傷，隨即被送去醫院醫院接種了狂犬病疫苗。分別在湖州市中醫醫院接種2針，南潯中西醫結合醫院接種1針。
根據公開的有限的病歷資料看，男孩的傷口在當時進行了清創處理（由於缺乏細節，規範性未知）。以及注射了抗狂犬病免疫球蛋白——南潯區醫院病歷記錄中註明的是肌注，衛計委的會診診斷書是的是傷口周圍「封閉」，即浸潤注射。
接種的三針疫苗是在兩家醫院。按照指南，狂犬病疫苗的接種盡量使用同一品牌和同一批次疫苗。
按照程序，第4針應該在第14天，即9月19日接種。
不幸的是，在9月17日早晨，男孩就出現了頭疼和發燒等疑似狂犬病發作的前驅癥狀。由於癥狀不具有特異性，因此，即使第二天去醫院就診，醫生也沒有考慮狂犬病的診斷，而是在門診輸液「消炎」後囑回家觀察。
然而，回家後，病情急轉直下，按照家長的描述（事後），男孩出現了疑似狂犬病發作的躁狂、驚恐癥狀。
但是，這種說法似乎並沒有得到醫院病例記錄的支持，沒有有關狂犬病表現的記錄，而是以一般性「感染」給予抗生素（頭孢他啶）和一般性支持治療。
19日凌晨0點15分，男孩病情惡化，但仍沒有狂犬病發作的典型表現。
到0點30分，男孩出現呼吸衰竭，雖經救治，最終無效死亡。
總體上看，目前診斷並不明確，最終診斷依賴於屍檢病原學和病理學的證據。
當然，狂犬病暴露後，目前推薦的規範醫學處理，雖然不能保證100%防止狂犬病的發生，但是可以做到最大限度的預防。
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