足踝手術新技術 9-9：踝關節成形術

9.1一般說明

有許多類型的關節成形術植入物可用於踝關節。在作者看來，六個假肢將在中期未來廣泛使用。歐洲不使用雙組分假體。有三種類型的三組件假體：一種是onlay型和一種「talar cap」型，在脛骨和距骨固定方面有所不同。今天的主要問題是假體周圍囊腫的出現。在作者看來，這是由於（微型）界面的主要不穩定性，導致骨吸收增加。這種情況在?cap?假肢中不太常見，所以作者回到了作者最初使用的STAR假體。儀器的實質性改進也是一個決定性因素。如果遵循指南，有經驗的外科醫生可以成功植入。

本章的目標不是詳細列出所有單獨的外科技術並分析它們的相對優勢和劣勢，儘管作者對目前使用的所有種植體都有經驗。相反，這是為了討論原則和技術問題，以及作者自己的提示和技巧以及其他經驗豐富的踝關節置換術外科醫生。

定位

患者仰卧位，臀部下方有一個小墊子。使用內側和外側柱使得踝關節和下肢是直的並且桌子可以移動到內部和外部旋轉。對側腿降低。對於這個程序，在作者看來，指示止血帶或出血，特別是對於沒有足夠經驗的外科醫生。

不再能看到放射線，特別是在脛骨界面。

熒光檢查用於通過透明的無線電圖形模板檢查軸和切割表面的對齊。即使是經驗豐富的外科醫生，作者認為這是必要的一步。圍手術期應給予抗生素預防，誘導時給予低分子量肝素。對於預防血栓形成，作者在Arixtra取得了成功。手術後6-8小時給予，以減少術後出血的風險。

善後

以90°澆鑄以放鬆皮膚。在此之後，放置CDS夾板（圖9.1）以改善背屈，其可受到疼痛的限制。在後釋放和跟腱延長的情況下，這允許儘可能早地改善背屈。運動範圍是在腿抬高床上2天進行的。如果傷口癒合良好，步態訓練可以進行15公斤的部分負重。然而，優先考慮踝關節的運動範圍。如果存在高度腫脹，則應僅在背屈中進行鍛煉。應避免增加關節壓力的足底屈曲運動。

術中管理

在假體植入時，應始終將止血帶放下以允許在後關節處止血。如果存在大量出血，則可以更仔細地評估。在實現止血後，建議使用帶有止血海綿的填塞物來減少大量後出血。嚴重的血腫可導致嚴重的軟組織併發症和皮膚壞死。出於這個原因，功能性關節內Redon引流是至關重要的。為了植入，作者用骨髓抽吸物浸漬骨表面以及假體的背側（用來自髂嵴的Jamshidi針）。

圖. 9.1 CDS夾板。這有3個基本設置（0°，15°或30°背屈）。還有15級可調張力。對於術後使用，背屈應始終有輕微的壓力。這既放鬆了前部皮膚，也拉伸了腓腸肌 - 比目魚肌 - 跟腱複合體，通常很緊

9.2?技術

在軟組織穩定並且腳和腳踝的腫脹消失之後，兩者的運動範圍都增加。如果在縫合線處注意到壞死，則應皮下注射生長因子（ACP）並固定踝關節直至軟組織穩定。

淋巴引流按摩，部分負重 - 承受6周，每日佩戴CDS夾板。如果可能的話，夾板也會每晚都穿著，因為肌肉放鬆時拉伸是最成功的。彈簧在CDS夾板中逐漸收緊，以便始終感受到輕柔的張力。 細胞療法在術後早期進行。在軟組織完全癒合後，可以在第3周和第4周開始在高水中慢跑。

圖. 9.2 伸肌支持帶的Z形分裂，由於術中腫脹，通常不能直接閉合。 然而，為了在癒合時避免傷口併發症，關閉支持帶是至關重要的。 否則，伸肌腱會引起機械刺激和皮膚壞死

9.2.1方法

伸肌支持帶的Z形分裂（圖9.2）和軟組織的脫離，以顯示內側和外側囊（圖9.3）。

圖. 9.3 釋放軟組織以使膠囊在內側和側面可視化。 關節囊應始終保持完整並且不能切除。 後關節切除術會導致出血。 關閉關節囊並放置Redon引流管以避免嚴重的血腫形成。 否則，這可能導致嚴重的前部軟組織腫脹，伴有張力水皰和皮膚壞死

圖. 9.4 a，b在距骨關節面和距骨頸之間的過渡處徹底切除骨贅是必要的，因為對於大多數模塊化部件假體，在右腳踝處進行了距骨切割。 不完全切除將導致切割不足

圖. 9.5 為了固定內踝，在進行遠端脛骨切割之前，經皮插入1.8mm 克氏針以進行臨時固定。 後內側骨的切除可導致內踝的醫源性骨折，即使現代切除指南也是如此

9.2.2骨贅切除術

對距骨和脛骨緣周圍的骨贅進行廣泛切除，以確定適當的切除高度。 這是所有模塊化組件系統的重要初始步驟（圖9.4和9.5）。

9.2.3軟組織平衡

軟組織平衡如圖9.6所示。

9.2.4假體植入過程中的軟組織平衡

如果在植入三組分假體後在術中或最終評估時注意到運動範圍減小，則應考慮以下幾點：

55背屈減少

是否進行了足夠的後路釋放和囊切開術？ 如果在手術前腳在馬蹄足中，是否需要進行跟腱延長？

圖. 9.6 a，b背側延伸間隙的軟組織平衡。在所有三個隔室系統中製備具有背側延伸切除表面和足底屈曲切除表面的距骨。這允許使用墊片在每個位置檢查張力。 a用墊片測量背側延伸間隙，b用墊片測量足底屈曲間隙

是否進行了不充分的骨切除術（通常在脛骨側），導致假體過度緊張？聚乙烯插入物是否太大，導致腳踝過度緊張？切割是用前坡做的嗎？距骨組件是否過於前方？

跖屈減少（足背屈）

後部距骨切除術是否不足？假體放在後面太遠了嗎？

跟腱和囊的後部釋放是否過度？

是否放置了較大的聚乙烯插入物以穩定這種情況，導致跖屈不平衡？

9.2.5假體植入

極度硬化的骨骼會導致鋸子漂移，使骨骼 - 假體界面不協調。這應該用銼刀仔細糾正。在作者看來，骨骼長到假體背面是一個神話。小的不協調將導致不穩定性和減少的減震以及增加的骨 - 假體界面的影響。骨將響應局部分解代謝反應，導致囊腫形成。這是局限性不穩定的結果。這應該用組件修正來治療，因為骨質丟失導致關節固定術是唯一的選擇。

在作者看來，骨 - 假體界面可以通過「浸漬」假體的背面以及骨髓切除的骨表面（髂嵴，Jamshidi針）來改善。在幾分鐘的「凝固階段」之後，插入塗覆的假體。自從作者這樣做以來，作者在2年和3年的結果中看到的囊腫形成明顯減少。

9.2.6附加步驟

其他步驟顯示在圖9.7,9.8,9.9,9.10,9.11,9.12和9.13。

圖. 9.7 後足內翻和足內側柱的攣縮。 這可以看出是由於腳的內側柱的側向鬆弛和張力增加。 脛骨前肌腱和後脛骨肌腱在三角韌帶周圍釋放

圖. 9.8 內側結構與軟組織釋放分離：三角韌帶（前部和後部），脛骨前部和後部肌腱。 使用小的銼刀或空心骨鑿來分離三角韌帶周圍的前和/或後斜束。 產生縱向裂縫並打開距舟骨的關節囊。 脛骨前肌腱和後脛骨肌腱的舟骨插入在骨膜下釋放，基本上減小了足內側柱的張力。 上部導管頸韌帶（彈簧韌帶）的舟狀插入在骨膜下釋放

圖. 9.9 在內踝進行水平截骨術後，通常會出現殘留的小後內側骨贅。假體床應使用小鉤而不是骨鑿進行矯正，以避免骨折，從而使脛骨，特別是距骨試驗部件無張力地插入。如果距骨位於內翻或外翻，則應從內側或外側距骨和遠側脛骨切除足夠的骨，直至可以進行解剖複位。如果在內踝中意外地產生小截骨，應該用松質骨填充以避免囊腫形成

9.3踝關節假體和脛骨後肌腱轉移

由於脛骨前肌和腓骨肌腱無力引起的嚴重後足畸形，距骨角度和中足和前足不平衡的Cavovarus畸形不能與關節成形術平衡。在幾次失敗後，我的演算法今天包括一個複雜的過程：矯正畸形，然後植入假體，平衡中足和前足。在第一階段，應始終進行上頜骨切骨術和側位跟骨切骨術。

圖. 9.10 骨贅最常見於韌帶聯合的後部，有時甚至與腓骨接觸。 腓骨相對於距骨向外旋轉，因此用骨鑿切除後骨是危險的並且可導致腓骨骨折。 還應去除距骨處的後部骨贅

圖. 9.11 經皮內側跟腱切斷術開始於跟骨切口上方約2厘米處。 在切開刺刀後，使用＃11手術刀切割約一半的肌腱寬度。 第二個切口約4-5厘米。 在這兩個切口之間的中心處進行側切口。 這應該僅在選定的情況下進行，因為它會導致足底屈曲強度的顯著損失。 腓腸肌滑移是金標準

圖. 9.12 跟腱在跟腱抬高時用小心的壓力延長。 這可以通過靠在上身的腳上來輔助

圖. 9.13 在切口部位具有V形牽引的腱內延長。在試驗植入物到位時，應始終在手術中實現10°的背屈

如果矯正截骨術沒有導致癥狀消退，第二階段是植入專業論文。如上所述以標準方式植入假體。根據系統的不同，最好將整個脛後肌轉移到前面，因為縱肘的內側張力已經非常高，脛骨後肌腱的活動縮短或增加。與組合的外側和內側臂相比，單個側臂可能不太穩定。因此，使用分開的內側和外側臂。

適應症

不平衡的cavovarus畸形，不平衡的畸形與旋後中足，不平衡和旋後中足的畸形。

禁忌

無法矯正，固定的畸形，無法通過軟組織手術矯正。神經性足部，一般醫學禁忌症。

手術設置

踝關節置換術的標準設置。肌腱剝離器用於脛骨後肌腱。穩定的Overhold夾具用於隧道穿過韌帶聯合的肌腱。縫合錨，Corkscrew（5.0）用於楔形和長方體的側向固定以及脛骨前肌腱的內側固定。如果使用Pulvertaft技術存在足夠的穩定性，這也可以編織在一起。用透視檢查位置。

定位

側楔，內側支柱，允許踝關節在兩個平面上進行。在兩個肢體下方填充以保護神經。

技術

使用刺穿切口將肌腱向前拉穿過韌帶聯合。然後將肌腱擴散並切成兩臂。內側臂9連接到脛骨前肌腱，側臂連接到外側楔形或長方體。為了增強這一點並在內旋中產生肌腱固定效應，將腓骨短肌腱通過腓骨轉移到肌腱轉移的側臂上。這應該使用螺旋形錨固件在0°屈曲和輕微內旋的插入時固定。在完全植入假體並且閉合膜之前，不進行肌腱轉移的最終固定。然後固定轉移的兩個臂。肌腱的手臂應拉在筋膜下。在張緊肌腱轉移之前應關閉近端皮膚，否則可能無法進行。

善後

通常進行兩周的鑄造，接著是CDS夾板，作為腓腸肌滑動。 沒有動態夾板，瘢痕組織將在背屈中形成。 使用CDS夾板避免跖屈。 在肌腱轉移在6周後癒合後，在完全負重的情況下進行矢狀運動範圍，受到疼痛的限制。 將ACP（PRP）注射到十次轉移的插入位點。

參考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery

骨外顯微