生死時速
作者：梁海燕
1911下午五點多，剛結束一天的手術，在教學室參加每周例行的全科病歷討論，正在醞釀我們治療組的疑難病歷。
電話鈴響了，是婦科急診值班大夫楊爽，「梁老師，急診來了個孕27周，外院產檢，突發腹痛的。剛才自覺肚子里什麼東西『嘭』的一聲破了，兩年多前做過腔鏡肌瘤剔除。血壓剛才沒測到。」
「子宮破裂？」我腦子裡一閃「病人在哪？」「急診搶救室」我扔下手裡的書，沒顧上請假，直接出門沖向急診搶救室。
搶救室最裡面角落，楊大夫和幾個急診的護士大夫圍在病人身邊。心率90+次/分，血壓90/60mmHg，面色蒼白，眼瞼白，神志清楚。宮底臍上兩指，腹壁張力稍大，子宮觸痛，腹形無異常，無陰道流血流水，胎心120-130bpm。30歲，未生育，兩年多前某頂級醫院行腹腔鏡肌瘤剔除術，術後大夫告知一年後可以妊娠。術後一年三個月懷孕，產檢正常。
入院前在辦公室無誘因突發腹痛伴暈倒，由同事和丈夫送來急診。詢問病史同時已建立靜脈通道三條，立即開放到最大流速。動脈血氣提示血紅蛋白86g/L，備血，完善血常規、DIC等檢查。立即呼喚床旁超聲，通知手術室備人手，手術房間和手術器械。
床旁超聲未見腹腔遊離液體，僅在子宮側後方見到混合回聲包塊，6*4cm。不可能啊？子宮破裂怎麼會沒有遊離液體？
「你仔細給我看，肝腎間隙呢？」
「極少許遊離液體，腹穿抽不到，距離太遠。」
「是不是體位？側卧，找最低點，看有沒有液體？」
「沒有。」
我舉著注射器和消毒棉簽有些疑惑了。
「定期產檢有沒有囊腫什麼的？」
「沒有。」
「你再看看胎盤有沒有問題？像早剝嗎？」
「沒有，胎盤迴聲是好的，底部沒有液性暗區。」
「胎心呢？持續看。」
「沒問題，120-140bpm間，S/D2.6，羊水量也正常。」
「仔細看子宮輪廓連續性。」
「看了，所看到的地方沒發現問題。」
我也有些疑惑了，再次觸診，「開始最疼的地方是哪裡？」患者指子宮下段偏右側。
「再仔細看看。」
超聲報沒問題。
2患者這時候意識越來越清醒，「大夫，我肚子疼好些了。」
「大夫，我愛人平時就痛覺過敏，可能有時候並不是真的很疼。」患者愛人悄悄告訴我。
「那臉色呢？平時也很白嗎？」
「是的，平時皮膚也很白，不過今天好像更白些。」
患者的心率趨於穩定90次/分，血壓穩定90/60mmHg，難道我判斷錯了？「不是子宮破裂？破裂怎麼沒有遊離液體？胎心還能持續正常？動態查血常規，再抽一次。準備後穹窿穿刺。」
「大夫，穿刺對孩子會有影響嗎？能不能不穿？我感覺好多了，孩子挺珍貴的。」
「要不聯繫看能不能急診核磁檢查？」
楊大夫回來告訴我，急診核磁不能馬上做。
「那準備後穹窿穿刺吧。」期間給主任打電話彙報了情況，領導建議直接去手術室後穹窿穿刺。所有這一切都是發生在大約幾分鐘內，家屬還沒有辦理完住院手續。
我們拉著患者床，一路小跑。家屬還在詢問：後穹窿穿刺是不是一定要做？風險？能不能不做？
「如果子宮破了，孩子保不住，大人也保不住，必須做。」我語氣很嚴厲，家屬看看我，再想質疑已經不敢再說什麼。
3「你哪兒也不許去，雜事交給朋友們去辦。」我再次強調後帶著患者進了手術室。
手術室已經安排好急診手術間。徵求同意後剪掉孕婦衣服後大家把她移到手術台上，擺體位。
同時通知當晚所有目前沒有緊急事情的值班大夫到場。馮大夫年資高，負責所有談話。院總李楊負責記錄所有搶救文字記錄。跟班大夫從產科拿搶救藥品，欣母沛4支，卡貝縮宮素2支，多套打好患者檢查項目條碼的采血管。通知新生兒科預熱暖箱。
此間，很多還沒有下班的大夫都主動來到現場，有負責聯繫血庫的，有拍照留資料的，有負責搶救藥品的，有負責搶救記錄的。
時不待人，感覺患者雖然意識還很清楚，生命體征平穩，但臉色過於蒼白，雖然已經查了兩次血常規，由於處理時間過快，尚未出結果。不等簽字回來，直接穿刺。
放窺器後孕婦可能因為不適，不同意穿刺，使勁往回縮，我非常嚴厲制止她，「不配合治療，你跟孩子都會有生命危險的。」她稍微安定下來，讓幾個護士按住她。
兩把宮頸鉗牽拉後唇，組織很軟，一夾就出血了，顧不得那麼多，平行牽拉，套管針果斷穿刺進去，比平時穿刺更深些有明顯落空感，抽出血了。此時胎心依然122次/分。
4開腹
麻醉大夫早已待命，全麻，插管。刷手，消毒。同時簽字，不等簽字結果了，直接開，家屬必須簽。準備Warmer，新生兒插管，跟家屬交代是否搶救新生兒。
進腹，腹膜藍染。
子宮中下段偏右直徑4厘米破口，胎盤包裹著完整胎胞稍突出於子宮破口外。破水，羊水清亮，小腦袋上頭髮還挺黑，小腳丫貼著臉，迅速娩出，立即伸手一把娩出胎盤。新生兒交給台下兒科和麻醉科大夫搶救。
我們檢查創面，創面破裂處肌層伴有植入的殘存胎盤，而子宮破口上方右前壁、右側壁及部分右後壁直達宮底已經完全沒有肌層，僅有半透明的漿膜層，漿膜層內甚至有走形的血管，輸卵管和卵巢固有韌帶是掛在這個單薄的漿膜面上的。也就是這個子宮早有不全破裂，而且範圍極大，大約佔子宮的1/3面積。
此時不禁倒吸一口涼氣，這個子宮是有多堅強才挺到今天。
而破裂口處尚有殘存的肌層，去除掉破裂口周圍糟脆的組織，再次探查創面，肌層縱形裂開，位於右側壁下段，與上面描述的不全破裂連貫，肌層破口已輕微攣縮至子宮體後方。修剪創面，將破口及子宮上段不全破裂處分兩層分別縫合。娩出胎盤後給予卡貝縮宮素入壺。
台上在縫合過程中，全程用手捏住子宮，避免血竇開放出血和羊水栓塞。修整子宮塑形縫合後才鬆開子宮，迅速恢復子宮完整極性是最好的止血方法。
探查腹腔出血，基本全是血塊，掏出兩盆血塊，無怪乎超聲沒有看到明顯的遊離液體，想來出血過快，腹膜都來不及脫纖維化，迅速凝結成血塊了。腹腔內出血總計出血3200ml，HGB最低39g/L, Fib最低1.87g/L。術中輸懸浮紅細胞1600ml，血漿800ml，卡貝縮宮素1支，欣母沛1支，縮宮素20U，纖維蛋白原4g。
5終於可以抬頭詢問新生兒情況，出來後沒有呼吸，僅有微弱心跳，10分鐘後有心跳呼吸，但是孕周過小，預後可能很不樂觀，交代病情後家屬放棄搶救。
看著小小的身軀包裹在乾淨的無菌單中，躺在溫暖的Warmer上，眼角不禁酸澀。是個男孩，孩子，安息，你是去了更美好的地方。
後面一切順利，完美收官，成功挽救了一條生命，沒有DIC，沒有腎衰，子宮也保住了（現在已是術後7天，患者一切安好）。
如果稍微猶豫，如果因為一些不確定的假象，如果充分考慮家屬和孕婦的擔憂，如果輸血不及時或過量，任何的遲疑和處理的不夠完美，子宮會保不住，DIC會出現，多臟器衰竭，生命堪憂。
最後我們還給孕婦綉了一個很好看的皮膚，終於抬頭微笑，留下合影。每一位參與者都發自內心的開心。一切都是下意識的行為，抬頭一看從接診到一切完美結束三個小時，我們的團隊是如此優秀，不敢妄言是最好的，內心自豪很難被超越吧。
6晨起交班時，當我平靜的敘述後，激起了無數反響。
有進修大夫沉重的告訴我，如果如我們一般果斷和有執行力，會多救活幾條命，往事不堪回首，下次一定要果斷處理。
婦科大夫聽了，再次剔除肌瘤時也會不自覺的更加謹慎細緻。
而我的心也久久不能平靜，有些話不吐不快，雖然我已經連續工作近40個小時。婦產科大夫是如此辛苦，也是如此幸福，因為我們日益精湛的技藝和敏銳的嗅覺，果斷的決斷、擔當和執行力，讓她完美的度過絕境，將傷害降低到最小。
今日手術接台間去ICU看望她，一切安好，家屬感激的拉著我問我姓什麼，才發現從接診，到與她的生死之交，原來他們都還不知道我是誰。其實這並不重要，只要你知道，當你遭遇危險，身處生死邊緣，你並不孤單，有這樣的醫生在傾盡所有庇護你，或許我們強勢，請相信這只是為了更好的保護你。
總結搶救經驗
所有操作儘可能在手術室里完成，迅速到達手術室，做好兩分鐘內開腹準備。
作為一個有經驗的大夫，一定要把所有可能出現的併發症提前預處理，在出現前遏制，此次搶救，完美的不是搶救生命，而是沒有任何併發症發生。術後第二天患者HGB9g/L，正是我期望的數值，輸血也不宜過多。永遠銘記產科老劉穎主任對我說的話，好大夫一定要預見到潛在的危險，提前修正，救病人於未然中。
團隊合作，將每位在場人員做簡要分工，各司其職。
交代病情，手術談話，越困難越需要有經驗大夫，不要等簽字後再操作，同時進行。
失血性休克患者常出現一過性的緩解，尤其是充分補液情況下，但是很快會再次進入淡漠期，隨後出現DIC，多器官臟器損傷，一定不要錯過這個短暫回暖時期，認為病情好轉而延誤最佳救治時期。抓住此期，再合理補液輸血，會避免絕大多數併發症發生。
業內人士會發現我們此次搶救輸血並不多，所用藥品也並不多，過猶不及，及時用藥，及時剎車，一切都要剛剛好！
作者簡介：
梁海燕1998年畢業於原同濟醫科大學。2011年獲得北京協和醫學院婦產科學博士學位。2013年於美國匹茲堡大學醫學中心訪問學習。現中日友好醫院婦產科副主任醫師，任中國醫師協會微無創專業委員會全國副總幹事、委員；北京醫師協會手術技藝研究會委員。
精通婦產科常見疾病及疑難病例的診治。在國內外核心期刊發表專業論文10多篇。參與宮頸癌相關的國家自然科學基金課題研究，主持腹腔鏡下線性懸吊術治療盆腔臟器脫垂的院級課題 (並獲得相關專利一項)。
編輯：徐國綱 部分圖片來自網路，如有疑義，請聯繫我們修改！
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