會好醫療：美國心臟協會頒布2018新版難治性高血壓科學聲明

高血壓是全球範圍內心血管疾病、卒中和死亡的主要危險因素，儘管過去數十年對高血壓認識、治療和控制方面都有了長足的改善，但仍有很大一部分患者即使服用 3 種降壓藥血壓仍不達標或需要 ≥ 4 種藥物才能達標，這部分高血壓稱為難治性高血壓（Resistant Hypertension，RH）。與非難治性高血壓患者相比，難治性高血壓患者靶器官損傷風險增加、預後更差，因此需要更加重視。

近日，美國心臟協會（AHA）頒布了新版《2018AHA：難治性高血壓的診治管理科學聲明》，這是對 2008 年發布的難治性高血壓科學聲明的更新，反映了過去十年間發表的新的科學證據。聲明的重點內容包括定義的更新、診斷、評估及管理流程。

難治性高血壓的定義

難治性高血壓定義為：在改善生活方式基礎上，聯合使用 3 種不同類型降壓藥物，通常包括 1 種長效鈣離子拮抗劑（CCB）、1 種腎素血管緊張素系統抑製劑（ACEI 或 ARB）和 1 種利尿劑，且每種藥物均達到最大劑量或最大耐受量的情況下，血壓仍在目標值以上或者需要 ≥ 4 種降壓藥聯合使用才能使血壓降至目標值。

與 2008 年 AHA 難治性高血壓科學聲明相比，新聲明有以下更新要點：

1. 採用新的高血壓診斷、治療閾值以及治療目標，即 2017 年 ACC/AHA 高血壓指南推薦的 130/80 mmHg；

2. 患者需服用 ≥ 3 種降壓藥，通常包括 CCB、ACEI 或 ARD 和利尿劑，且劑量達最大劑量或最大耐受劑量；

3. 白大衣高血壓不列入在內；

4. 診斷難治性高血壓需排除降壓藥物依從性差的情況。

難治性高血壓的診斷和評估

如前所述，診斷難治性高血壓需排除藥物治療依從性差以及白大衣高血壓，除了這兩點，還需要確保血壓測量的準確性並且克服臨床治療慣性。

依從性差可通過調查問卷、尿液藥物濃度分析等排查，提高藥物治療依從性方案包括：盡量選擇每日 1 次用藥或復方製劑以及選擇便宜且較為普遍的藥物等，而白大衣高血壓可通過 24 小時動態血壓監測及家庭血壓監測得以排除。

確立難治性高血壓診斷之後，應分析導致難治性高血壓的原因，包括生活方式、藥物因素、睡眠因素以及繼發性高血壓等方面。

1. 生活方式

生活方式導致難治性高血壓主要包括肥胖、鹽攝入過量、飲酒、缺乏運動、不健康的飲食模式以及心理社會壓力（例如職業壓力、缺乏社會支持）、負面情緒（例如焦慮、憤怒、抑鬱）等。

2. 藥物相關性難治性高血壓

多種類型藥物可升高血壓並導致藥物相關性難治性高血壓（見表 1）。

表 1：引起藥物相關性難治性高血壓藥物

3. 睡眠因素

睡眠質量和時間對難治性高血壓患者血壓控制至關重要，除了阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），睡眠剝奪和不安腿綜合征等均會導致血壓升高，其機制可能與交感神經興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活有關。另外，假性嗜鉻細胞瘤也會影響睡眠，導致血壓陣發性升高。

醫生應關注高血壓患者的睡眠時間、睡眠模式和睡眠質量。此類患者睡前使用 ARB 或 β 受體阻滯劑等或者改善血壓控制，而利尿劑可能導致夜間排尿頻繁，影響睡眠。另外，針對合併 OSA 的難治性高血壓患者，持續氣道正壓通氣（CPAP）可顯著改善血壓水平。

4. 繼發性高血壓

引起繼發性高血壓常見疾病包括原發性醛固酮增多症、腎實質疾病、腎動脈狹窄 、嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤、庫欣綜合征和主動脈縮窄，具體診斷和治療詳見表 2。

表 2：常見引起繼發性高血壓疾病的診斷和治療 (點擊可查看大圖)

其它引起繼發性高血壓的疾病：甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、高鈣血症和原發性甲狀旁腺功能亢進、先天性腎上腺皮質增生症、肢端肥大症等，診斷主要依靠測定相關激素水平。

5. 靶器官損傷評估

包括眼、心、腦、腎、外周血管等靶器官損傷評估，包括視網膜出血、視乳頭水腫，心肌肥厚、冠脈疾病，腦出血、短暫性腦缺血發作，蛋白尿、肌酐升高、血管硬化、主動脈夾層等情況。

難治性高血壓評估流程見下圖 1。

圖 1：難治性高血壓診斷和評估流程圖

難治性高血壓治療

難治性高血壓管理主要包括生活方式干預、藥物治療和設備治療（腎交感神經消融術和頸動脈壓力感受器激活療法）三個方面，具體管理流程見圖 2。

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