甲狀腺結節：良惡性鑒別 6 要點

中國甲狀腺結節發病率 12.8-18.6%，超聲目前檢出率已經高達 60%，其中有 5～15% 為惡性結節。近年來甲狀腺癌成為發病率增高最快的實體癌。

2012 年中國衛生部統計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第 3 位。發現甲狀腺結節後最主要的是進行結節良惡性的鑒別，以下歸納總結了甲狀腺結節良惡性鑒別的 6 大要點。

高危因素

1. 童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史。

2. 全身放射治療史。

3. 分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或 MEN2 型、家族性多發息肉病、某些甲狀腺綜合征的既往史或家族史。

4. 男性（女性發生甲狀腺結節的概率更高，但男性發生甲狀腺結節後惡性可能性更高）。

臨床表現

1. 癥狀

伴壓迫癥狀：聲嘶、發聲困難、呼吸/吞咽困難，排除聲帶病變；結節生長迅速（一個隨訪周期內體積增加 50%，有兩個進線超過 20%，且＞2 mm）。

2. 體征

結節觸診：結節形態不規則、質地硬，與周圍組織粘連，固定。

頸部淋巴結觸診：淋巴結病理性腫大。

B 超檢查

B 超推薦用於所有可疑甲狀腺疾病患者。B 超可用於協助診斷分化型甲狀腺癌（DCT），進行 DCT 術前分期。其中 B 超對乳頭狀癌 B 超檢出準確率可達 90%，微小浸潤濾泡型甲狀腺 B 超高回聲易表現為良性病變。

B 超診斷甲狀腺良性佔位：

1. 多為多發病灶

2. 病灶周圍有完整「暈環」

3. 病灶形態規則，邊界清晰，內部回聲均勻

4. 純囊性結節，無或有粗大的鈣化影像

5. 血流不豐富且以周邊為主

B 超診斷甲狀腺惡性佔位：

1. 多為單髮結節

2. 病灶形態欠規則，邊界欠清晰，「暈環」缺如

3. 內部不均勻，實性低回聲結節

4. 細沙粒樣、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化

5. 血流豐富且以內部血流為主

6. 頸部淋巴結異常影像：淋巴結邊界不規則或模糊，內部回聲不均勻、鈣化、皮髓質界限不清、淋巴門消失或囊性變

實驗室檢查

根據 2017 年，中國抗癌協會發布的《甲狀腺癌血清標記物臨床應用專家共識》意見。

1. 甲狀腺功能檢查

TSH 檢測推薦用於甲狀腺結節的初始評估中。TSH 低於正常，需核素掃描，明確結節是否有功能（功能性結節極少惡性）。TSH 高或者位於高限，惡性可能性增加。

2. 甲狀腺球蛋白（Tg）

Tg 不推薦用於甲狀腺腫瘤的良惡性的診斷鑒別。

Tg 與 TgAb 可作為甲狀腺癌術前常規檢測，且建議兩者同時檢測作為初始臨床狀態及血清學指標基線的評估。

3. 血清降鈣素（Ctn）

懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者，術前應常規檢測（Ctn），以對甲狀腺髓樣癌（MTC）進行鑒別篩查。Ctn 升高或考慮 MTC 的患者，應同時檢測 CEA。

升高的血清 Ctn 值可以反映患者體內 MTC 瘤負荷水平，作為指導 MTC 臨床評估的有力證據。

對於 HMTC 家系突變基因攜帶者，從嬰兒期即可定期進行血清 Ctn 監測，有利於早期發現病情變化並根據患者情況酌情考慮是否行手術治療。

甲狀腺細針穿刺（FNAB）

FNAB 是目前鑒別良惡性甲狀腺結節最準確、最可靠的評估方法。臨床上常通過 Bethesda 分級對細針穿刺的細胞形態進行劃分，判斷其良惡性程度。

FNAB 適應症：超聲提示惡性特點 (低回聲、血流豐富、邊界不清，微小鈣化、無光暈、淋巴結異常)。

鑒別乳頭狀癌（PTC）與濾泡狀癌（FTC）：PTC 多實性或實性為主，低回聲，邊界不規則，血流豐富及微小鈣化；FTC 多為等回聲或高回聲，具有厚而不規則光暈，無微小鈣化。

另外＜1 cm 結節不常規 FNAB，高危病史（家族史，放射史、甲狀腺手術史）除外。

基因學檢測

隨著基因學檢測技術在甲狀腺領域的發展，一些基因被證實與甲狀腺癌的發生密切相關。在中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會大會議暨第十屆華夏內分泌大會上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海市內分泌代謝病研究所的葉蕾教授指出，目前超過 90% 的甲狀腺癌已經能夠找到與之相關的基因異常。

1. TERT

TERT C228T 突變發生率在甲狀腺 PTC 中為 11.3%，FTC 為 17.1%，低分化甲狀腺癌 (PDTC) 為 43.2%，未分化甲狀腺癌（ATC）為 40.1%。發生突變的患者腫瘤複發率和死亡率均有上升。

2. BRAF

甲狀腺 PTC 中，BRAF V600E 突變的發生率為 15%-80%。BRAF V600E 突變陽性的患者，複發率和死亡率均高於陰性患者。

3. RAS

HRAS 突變陽性惡性風險最高（92%），其次是 NRAS（74%），KRAS（64%）。

另外還有胚系 RET 突變、腺瘤樣結節相關基因突變等。部分基因檢測敏感性和特異性都較高，為甲狀腺癌的診斷提供了更多方法和有利手段。

小結

甲狀腺結節的良惡性鑒別，需要在臨床工作中結合患者的高危因素、臨床表現、輔助檢查結果如 B 超、血清學檢查、FNAB、基因檢測等作出判斷。提高診斷的效率，為下一步的治療提供可靠依據。

編輯 | 玥廷

題圖 | shutterstock.com

參考文獻：

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