李東垣筆下的龍膽瀉肝湯

龍膽瀉肝湯是臨床常用方，清肝膽實火，瀉肝膽濕熱，是治療肝火和肝經濕熱的代表方劑，是「苦寒直折」的代表方劑。倘問龍膽瀉肝湯出自哪位醫家之手，也許很多人不會想到李東垣。

龍膽瀉肝湯出處不一，藥物組成也有別。最早出自哪一本書，方書中說法不一。有標明為《醫宗金鑒》，有標明為《醫方集解》，而《醫方集解》書中又標明為《局方》，但《和劑局方》中卻找不到該方。《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中都載有龍膽瀉肝湯，也許該方最早出自於李東垣之手。

李東垣是在一則醫案中記錄該方的。《蘭室秘藏》中載有該案：「一富者前陰臊臭，又因連日飲酒，腹中不和，求先師治之。曰：夫前陰者，足厥陰肝之脈絡循陰器，出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方為五臭，入肝為臊，此其一也。當於肝經中瀉行間，是治其本；後於心經中瀉少沖，乃治其標。如惡針，當用藥除之。酒者，氣味俱陽，能生里之濕熱，是風濕熱合於下焦為邪。故《經》云：』下焦如瀆』,又云：』在下者引而竭之』。酒是濕熱之水，亦宜決前陰以去之。

龍膽瀉肝湯，治陰部時復熱癢及臊臭。柴鬍梢、澤瀉(以上各一錢)，車前子、木通(以上各五分)，生地黃、當歸梢、草龍膽(以上各三分)。上銼如麻豆大，都作一服，水三盞，煎至一盞，去粗，空心稍熱服，便以美膳壓之。

此葯柴胡入肝為引，用澤瀉、車前子、木通淡滲之味利小便，亦除臊氣，是名在下者引而竭之；生地黃、草龍膽之苦寒，瀉酒濕熱；更兼車前子之類以撤肝中邪氣；肝主血，用當歸以滋肝中血不足也。」

後學者多知李東垣遵《內經》「勞者溫之，損者溫之」，擅長「以辛甘溫之劑，補其中而升其陽」。從上案中可以看出，根據病症具體情況，李東垣同樣也善於「在下者，引而竭之。」只是所用劑量仍然帶有東垣特色，量極輕，一劑葯不足四錢。服用方法也同樣講究，頓服，空心服，稍熱服，服後以美膳壓之。

與後世通行的龍膽瀉肝湯方相比較，方中沒有用黃芩、梔子、生甘草三味，苦寒清瀉的力量相對小些，而相對而言清熱利濕的力量要大些，這與患者病變部位在「前陰」有關。假如病變部位不在下焦而在上焦，如以目赤或耳痛、耳鳴為主症，也許李東垣會減少清熱利濕葯而加用苦寒瀉火藥，甚或加用升散藥物。治「大頭天行」的「普濟消毒飲子」中用到了升麻、柴胡、桔梗之升、散，可以例證。

東垣方和後世方中都用到了當歸、生地黃。對這兩味葯的解釋，方書中幾乎眾口一詞，認為屬於清瀉中用補藥以顧護正氣。《成方便讀》中說：「古人治病，瀉邪必兼顧正，否則邪去正傷，恐犯葯過病所之弊，故以歸、地養肝血，甘草緩中氣……。」《醫宗金鑒·醫方論·刪補名醫方論》中說：「然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當歸、生地補血以養肝。」《時方歌括》中說：「然瀉之過甚，恐傷肝血，故又以生地、當歸補之。」

筆者始終對這類解釋不能完全認同。「瀉邪必先顧正」，但顧正並不一定要用補。「瀉肝之品」用得適宜，只為瀉邪之用，加補肝之葯反為掣肘。「瀉之過甚，恐傷肝血」，減其瀉邪之力，不要過甚，不就不傷肝血了嗎，何需用補？還有，方中諸瀉藥不僅可傷陰血，更可傷陽氣，若要顧正，為什麼只顧及肝中陰血而不顧及脾胃陽氣呢？好用炙甘草的李東垣在方中連甘草也沒有用。

細讀李東垣筆下的當歸、生地黃，可以發現後人的認識和李東垣是有一定差別的。李東垣用生地黃合龍膽草「瀉酒濕熱」，合澤瀉、車前子、木通「撤肝中邪氣」，為什麼？生地黃可助濕、留邪，為什麼反用其瀉濕、撤邪？還有，「用當歸以滋肝中血不足也」，為什麼不用當歸身而用當歸梢？很明顯，不取其純補。有沒有一種可能，患者原本就有肝陰、肝血不足呢，在瀉邪的同時佐以補肝？

回到上案，儘管案中沒有提到「虛」，但提到患者為「一富者」，所患為前陰病，誘因為「連日飲酒」，有沒有平素酒色內傷之嫌？如有酒色內傷，生地黃、當歸即為治內傷而設。試想，如患者為一勞役過度、食不果腹的貧者，李東垣也許會在方中使用人蔘、黃芪、炙甘草，而不是生地黃與當歸。這樣說來，如果患者沒有內傷，李東垣使用龍膽瀉肝湯是會去掉方中的生地黃和當歸兩味葯的。

版權聲明：

· 本文摘自互聯網，作者高建忠。

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