28 吻合器痔上黏膜環切術的優點及對策

概要

合併痔瘡固定術一直是外科醫生贊成和反對這種手術的熱門話題。外科醫生一直強調優於傳統切除手術的優勢（減少靜息和排便疼痛，早期恢復腸功能和正常活動等），而反對手術的外科醫生總是記錄其局限性和嚴重併發症。由於這個原因，文字也經歷了這些思想潮流，對那些對這一程序有明確和明確看法的人來說變得不可靠。因此，在我看來，當由專業外科醫生進行，尤其是正確適應症時，吻合手術是一種很好的手術選擇。事實上，仔細選擇患者可以通過降低複發率和併發症風險獲得良好結果。出於這個原因，我試圖以客觀的方式寫出程序的利弊，解釋其基本原理。

1 簡介

自近20年來開展的針對痔疾病的縫合手術仍然是結直腸手術中爭論最多的話題之一。這種程序經歷了幾個歷史階段：一個激動人心的開端，其中只突出了優勢（也是因為強大的促進）;第二階段的外科醫生之間形成鮮明對比，他們要麼完全支持吻合程序，要麼完全反對;相對不感興趣的第三階段（因為促進減少）;幸運的是，第四階段的意識，外科醫生考慮了吻合手術的好處，試圖減少缺點，找到正確的適應症和改進技術，以獲得更好的結果，並減少併發症。

如果這不是一項好的技術並且不會給外科醫生和患者帶來很大的滿足感，那麼這一切都不會發生。當然，我們還必須考慮圍繞這種技術產生的巨大混亂，例如，導致許多作者取消這一程序。吻合器痔切除術是一種絕對錯誤的觀念，常常誤導技術和結果。在這個過程的基礎上的病因發生原理不應被視為教條，因此，釘合痔瘡固定不能被認為是治療痔疾病的唯一解決方案。

在第四階段的認識，外科醫生獲得更好的結果，結合偉大的病人術後舒適度，減少併發症和改善長期結局。為了能夠給出一些關於縫合程序的利弊的客觀指示，我不能過於依賴對文獻的分析，因為根據結果分析的觀點，它報告了一切及其反面。

圖1完全直腸外脫垂伴小痔部

2 關於技術基本原理的思考

Longo脫垂的單一理論假設痔脫垂的進化性直到外部脫垂，這是絕對令人著迷的，但在我看來，它更多地代表了該技術的基本原理（考慮到治療的直腸切除術）直腸脫垂的數量，而不是痔脫垂的真實病因。毫無疑問，在每次痔瘡脫垂背後都存在內直腸脫垂，但不幸的是，直腸內脫垂的治療並不總能解決導致患者進入外科醫生的所有癥狀。典型的證據是痔瘡成分在外部脫垂時非常小，因此從痔脫垂到直腸延遲的進展是令人著迷的，但在視覺上是不可持續的（圖1）。

科學界繼續犯下的最大錯誤是將所有與痔瘡相關癥狀的患者視為平等。那些處理這種疾病的人知道這絕對不是真的。作者的所有努力都是在比較各種技術，而沒有考慮到這樣，他們比較了手術技術，而沒有考慮到臨床和解剖學表現的巨大差異。

圖2在文獻中，許多作者報道了超過80％的標本在縫合術後肌肉

不幸的是，Goligher的分類在這方面對我們沒有多大幫助，因為它只考慮脫垂的可還原性，這對於正確的患者分類來說是絕對不夠的。

Goligher的分類並未向我們提供有關脫垂大小及其對生活質量影響的任何信息。

除了不向我們提供有關脫垂的大小及其對生活質量的影響的信息之外，作者想強調脫垂的可還原性與患者的習慣有關，並且與「患者的習慣」無關。 「嚴重程度」的臨床情況。

進行吻合手術的外科醫生治療直腸疝脫垂以解決與痔瘡相關的癥狀。首先要強調的是，外科醫生繼續考慮來自文獻的虛假信息，其中被釘的手術被視為粘膜切除術。每日經驗和文獻表明，使用吻合器治療總是導致全厚度切除（Ho等人2000; Esser等人2004; Chung等人2005; Kam等人2005; Naldini等人2009; Behboo等人） al.2011; Calomino et al.2011）（圖2）。

如果有可能進行粘膜切除術（代表技術錯誤），結果會更糟，如Festen等人所指出的（2012年）。因此，明確地說，那些認為直腸全層切除術（或直腸的一些最小部分）可能是痔瘡過度治療的人不應該將這種技術隱藏在謊言背後。這可能不是反對這種手術的最強主題，因此得出結論，併發症可能更嚴重。嚴重的感染性併發症的各種手術治療痔疾病被描述，而所有的這些過程不僅涉及粘膜，但也直腸壁的深層（阿爾伯克基2016年Berstock等，2010; MCLoud等，2006）。

關於這種技術的可能限制，在由於痔瘡的外部成分（例如複發性血栓形成）或難以在肛管內重新定位的大痔的一部分患者中（圖3a），吻合程序不能保證徹底解決癥狀。在這種情況下，痔切除術是強制性的，有時可能與吻合器手術有關。

直腸脫垂的切除恢復或減小了直腸壺腹的尺寸，具有失禁發生的風險或更常見的惡化。這種併發症在括約肌的正常解剖結構和功能性的情況下很少見，但在功能和/或解剖學改變的情況下更常見。選擇良好的患者對於減少這些併發症非常重要（Naldini等，2015）。

3 優點

- 手術時間：在此期間應考慮成本分析是重要的，但在我的臨床實踐中，它並不代表該技術的支持要素，因為它可能與臨床情況的困難有關，無論使用的技術。

- 更短的住院時間：在作者看來，這不應被視為一個優勢因素

圖3吻合器痔瘡固定的限制：（a）痔瘡脫垂伴有大的外痔組件，其中必須進行痔切除術; （b）具有內部延遲評估的可減少的痔瘡脫垂，其中指示了吻合器程序

出於這個原因，當痔疾病變得難以忍受時，患者去了外科醫生，呈現出許多先進的解剖學情況。吻合手術後，沒有開放性傷口或多次縫合縫合，但只有吻合線，疼痛真的很少。

- 更短的工作時間和更早恢復正常活動：這是不可否認的，因為即使患者可能與吻合器痔瘡固定相同的疼痛，在Milligan Morgan痔切除術中，分泌物和開放性傷口的存在，需要更多的勤奮嚴謹的衛生，是對恢復正常活動的一種威懾。總之，我可以明確地說，有良好的適應症和良好的患者選擇（約60-70％的痔瘡癥狀患者），吻合器痔瘡固定術是最好的結合良好的術後舒適度和良好的結果的程序中長期。

4 缺點

- 早期併發症：值得注意的是，在最近的系統評價（Porrett等人2015）中，關於2015年發表的併發症，包括參考書目中的86篇文章，2010年後僅發表了2篇文章！這可能意味著由於技術改進，更好的適應症和完成學習曲線，或者由於「媒體壓力」降低而對問題的關注減少，這兩種併發症都會減少。通過分析文獻和臨床實踐，不可否認的是是併發症和新併發症的高峰期。文獻報道了多種併發症，其中一些是嚴重的，但幾乎所有併發症均在病例報告中報告，而不是在臨床試驗中報告。這也是在這一程序中釋放出來的經濟和哲學辯論的結果。在Porrett等人的評論中（2015年），早期併發症發生率為2.3％至58.9％，其中5例死亡，總併發症發生率為3.3％至81％。怎麼可能？或者我們不執行相同的程序，或者我們不操作相同的患者，或者我們不做同樣的工作，或者有人說謊。但如果確實存在所有這些問題，那麼執行吻合手術的外科醫生將成為受虐狂，當然他們的病人會立即放棄他們。在文獻中，報道了一些真正「奇怪的併發症」，如直腸撕裂和直腸閉合。由於在激發後難以拔出吻合器導致直腸撕裂：怎麼可能？如果外科醫生無法拔出吻合器，他可以完全打開吻合器並在直視下將其取下。由於在執行荷包縫合後不正確地引入吻合器導致直腸閉合：這是一個嚴重的技術錯誤，我認為它不能被視為該技術的可能併發症！

有一點是絕對正確的：作為一種超級專家技術，它不應該由偶爾治療痔瘡的普通外科醫生來執行（這是商業驅動下技術平凡化的最初問題），但應該執行該程序由該領域經驗豐富的外科醫生，特別是在執行吻合器手術。

但我們必須考慮到，儘管有時是部分性的，但仍然是直腸切除術，併發症還可能包括可能涉及直腸系膜和仍然是門外組織。由於技術的改進，腔內縫合引起的出血併發症急劇減少，等同於所有其他技術。最嚴重的併發症是直腸血腫和吻合口裂開。在這些情況下，有兩件事非常重要：外科醫生必須具備管理這些併發症的經驗，最重要的是他必須管理自己的併發症。及時識別併發症也很重要。直腸血腫可以自我約束，或者如果它是活躍的，可以通過選擇性栓塞或直腸內包裹來控制。在吻合術術中開裂的情況下，外科醫生可以通過經肛門縫合再次進行縫合。但是在術後開裂的情況下，如果是部分開裂並且患者無癥狀（如在大多數情況下），外科醫生可以避免手術治療並觀察患者。外科醫生在其他人進行吻合器手術後治療併發症往往是一種更具侵略性的態度。

- 晚期併發症：可能如下：

?疼痛：吻合器手術並非總是無痛，但它確實是最不痛苦的方法。作者不同意Khubchandani等人的觀點（2009）。關於他對PPH後（脫垂和痔瘡的吻合器程序）疼痛綜合征的定義。術後疼痛延長的原因基本上可以是兩種：對手術前疼痛的患者進行吻合器手術，誤以為慢性疼痛可能繼發於痔瘡（慢性疼痛不是痔瘡的典型癥狀）;用縫合線（吻合器的傾斜度錯誤）或止血針縫合，甚至輕微地使盆底肌肉受累。在這些情況下，縫線保持固定在下面的組織上，因此它在體力活動或直腸刺激期間由於肌肉組織上的牽引而給出引起的疼痛。第一個案例是關於適應症的明顯和不幸的常見錯誤。在與痔瘡脫垂相關的慢性疼痛的情況下，各種手術，特別是吻合器手術，只會使情況惡化。第二種情況是「正常」的術後併發症（如痔切除術後的狹窄），必須儘快手術治療，如Menconi等人的文獻報道的那樣，可以通過切除和動員疼痛的縫合線進行手術治療。 （2016）。這項研究表明，在早期手術入路時，成功率很高。

?緊迫性和尿失禁：通過切除脫垂在痔瘡內重新定位，吻合器程序肯定會減小尺寸，從而減少直腸的順應性。由於這個原因，在這種情況下，正確選擇患者非常重要，事實上，這種手術並不適用於術前肛門控制疾病或解剖性括約肌缺損，腹瀉或腸道不規則患者以及直腸過敏患者。因為餐後腸綜合征（IBS）。根據我們的經驗，在使用高容量裝置的吻合器痔瘡固定術後1周，17％的患者出現緊急情況，並且在手術後6個月內在約67％的病例中解決了這一問題，並且盆底康復得到了良好的結果（Giani等）（2014）。但是，作者重申，問題在於患者的選擇。

?狹窄：許多作者談論肛門狹窄，但談論吻合口狹窄更為正確，雖然這是一種罕見的併發症，但必須加以考慮。狹窄與設備的類型及其尺寸或縫合類型（雙重或多重等）無關。 狹窄似乎與術前或術後直腸炎和術後腹瀉有關。如在術後慢性疼痛中，也在狹窄中，指示切除一部分縫合線。強烈建議使用以下使用擴張器以降低複發風險。當然，吻合口狹窄比肛門狹窄更容易控制。

?複發：關於痔瘡固定術後複發的文獻很多，作者證實了長期複發的悲觀看法。出於這個原因，一些外科醫生和我開始使用兩個吻合器切除更多的組織，然後在重大脫垂的情況下切開大量的吻合器。儘管採用了相同的技術，但是第一個生產的吻合器通常不足以糾正大的脫垂，因為它們的小的情況下它不能容納所有脫垂組織，因此在所有情況下需要更多的吻合器或大容量吻合器

圖4對Milligan Morgan結果的縫合手術效果。 MM Milligan Morgan痔切除術複發，術後脫垂痔瘡的PPH複發

5 結論

作者希望已經能夠通過用於治療痔瘡疾病的吻合器傳達對手術的真實感受。作者的想法可以總結如下：如果有良好的適應症並由能夠治療任何大量併發症的專科外科醫生進行治療，對於治療痔疾病是一種很好的選擇（在作者看來最好）中心。認為釘合痔瘡適用於治療所有類型的痔瘡是危險的，這是一個簡單的手術，沒有併發症和術後疼痛，這可以由所有人完成。此消息可能導致不良結果和許多問題。

6 交叉參考

痔瘡疾病的分類及對治療選擇的影響

關於吻合器痔瘡固定術的文獻綜述

合併痔瘡固定術的主要優點

合併痔瘡固定術的主要缺點

吻合的痔瘡固定術：技術和結果

合併痔瘡固定術的技術提示和技巧

為什麼以及何時選擇合併的痔瘡固定術

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡