作為臨床醫生，當我們決定是否開苯二氮卓類藥物時，我們會面臨著一個問題。如果開這些藥物中的一種，我們可能會讓患者面臨依賴和濫用的風險。但是，如果不開處方，我們就有可能提供不充分的治療，尤其是對於恐慌症患者。

苯二氮卓類藥物的依賴和濫用可以有多種形式。依賴可以是心理上的，也可以是生理上的。雖然許多患者會遵守他們的處方方案，但有些人可能會出售他們的苯二氮卓類藥物，錯誤地聲稱他們有「驚恐發作」，或者服用致命的過量阿片類藥物和苯二氮卓類藥物。在這裡，我們將討論限制苯二氮卓類藥物使用到低劑量和/或聯合抗抑鬱藥物治療的利弊。

權衡限制性處方的好處

美國精神病學協會(APA) 2010年恐慌症患者治療實踐指南中引用的一些雙盲研究表明，應該嚴格限制苯二氮卓類藥物的治療時間和劑量。這些研究發現：

?選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑(SSRI)和苯二氮卓類藥物的組合，儘管最初比SSRI單葯療法更快地減少了驚恐發作的次數，但這兩種治療方法在4或5周後同樣有效。

?對於驚恐障礙的治療，低劑量的苯二氮卓類藥物(氯硝西泮1mg/d或阿普唑侖2mg/d)與高劑量(氯硝西泮2mg/d或阿普唑侖6mg/d)一樣有效。

值得一提的是，在這些研究中，共病癥狀的患者被排除在外，比如雙相情感障礙或抑鬱症，這比他們的恐慌症更嚴重。嚴重的共病與更嚴重的恐慌癥狀相關，可能需要SSRI/苯二氮卓類藥物組合或更高的苯二氮卓類藥物劑量。

APA實踐指南建議了以下可能的選擇：

• 如果對SSRI有部分反應，可以增加苯二氮卓類藥物；
• 如果對SSRI沒有反應，替代不同的SSRI或5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑製劑(SNRI)；
• 如果仍然沒有治療反應，可以使用苯二氮卓類藥物或替代藥物。

美國精神病學協會的實踐指南還指出，雖然治療驚恐障礙的最高「常規治療劑量」是氯硝西泮2mg/天或阿普唑侖4mg/天，但「對於對常規治療劑量沒有反應的患者，有時會使用更高的劑量」。

如果SSRI能減輕重度抑鬱症但不能緩解共病驚恐障礙，則應考慮SSRI/苯二氮卓類藥物聯合使用。但是，APA實踐指南中沒有包括調查這種臨床情景的研究。

仔細監控依賴性/濫用

限制苯二氮卓類藥物在短時間內、低劑量使用，可能會降低依賴和濫用的風險。然而，這種做法也可能限制或阻止對恐慌症患者的有效治療，這些患者對SSRI或SNRI單葯治療沒有充分反應。

因此，臨床醫生需要仔細區分那些堅持其處方劑量的患者和那些可能有苯二氮卓類藥物依賴和濫用風險的患者。考慮使用處方藥物監測程序和藥物篩查，來幫助發現「購買」苯二氮卓類藥物的病人，或在服用苯二氮卓類藥物時濫用阿片類藥物、酒精、大麻或其他物質的患者。