產後4周診斷晚期肺癌，引出諸多思考

河北省某地一位25歲的年輕母親於2018年8月14日在當地醫院剖宮產1子，8月24日出現呼吸困難、發熱，體溫最高38.4攝氏度。患者於8月31日到朝陽醫院就診，急診複查胸部CT發現右肺有不規則軟組織腫塊影，阻塞性肺炎，右側胸膜增厚，右側胸腔積液，考慮惡性腫瘤（下圖）。在急診科給予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）及對症治療，喘憋癥狀較前略減輕，仍有發熱，伴乏力、飲食差。於9月1日收住朝陽呼吸，繼續給予抗感染（阿莫西林舒巴坦鈉加莫西沙星，9月6日停莫西沙星）、氧療及對症支持治療。

9月4日行支氣管鏡檢查，鏡下看到右主支氣管開口外壓性狹窄，鏡身不能通過。粘膜粗糙，可見粘膜隆起及色澤改變（下圖）。病灶活檢，部位：右主支氣管開口。活檢後出血，給予腎上腺素鹽水局部反覆沖洗，無活動性出血後退鏡。

9月5日發現胸腔積液較前增多，行胸部彩超提示雙側胸腔積液，左側肋膈角處可見範圍5.1×1.9 cm2，右側胸腔可見深約10.7 cm液性暗區，右側胸腔胸膜上可見範圍3.3 × 1.7 cm2稍高回聲，內回聲不均勻，考慮右側胸腔內實性結節，可能來源於胸膜。

9月6日，氣管鏡刷片提示查見退變核異型細胞。因呼吸困難癥狀明顯，行胸腔穿刺置管引流術，當天引流出黃色胸腔積液880ml，9月7日後引流出胸腔積液500ml（引流後心律高至130次/分，關閉引流管，9月8日1300ml，9月9日引流1000ml。

胸腔積液外觀黃色渾濁；李凡他試驗+；細胞總數8310.0/μl，白細胞數2310.0/μl；分類單個核細胞16%，分類多個核細胞84%；胸水蛋白35.4g/L，血糖3.81 mmol/L，氯104.4 mmol/L；胸水LDH1770 U/L；ADA 7 U/L；胸水癌胚抗原9.1 U/ml；CA19-9 179.7 U/ml，CA125 979.2 U/ml。

9月10日支氣管鏡病灶活檢報告（上圖）：送檢組織內可見擠壓變形深染細胞，組織學形態難以觀察，間質較多量淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。惡性腫瘤，形態符合高級別神經內分泌癌，小細胞癌可能。

9月11日行全身PET/CT檢查，結果見下圖。

從專業的角度來說，本病例的臨床經過並不複雜，來到朝陽呼吸之後很快就能得到確定的診斷，後續的治療方案也有現成的指南參考。總體而言，晚期小細胞肺癌儘管對化療比較敏感，但預後不會太好，病人的生存時間十分有限。從本病例的診治過程，有許多環節值得醫學界以及社會其他各界人士認真思考。

首先，儘管妊娠期由於疾病的需要是可以做X線胸片和肺部CT檢查的，檢查劑量的輻射量對胎兒構不成危害，在採取防護措施的條件下操作更是安全無憂。但是，在實際工作中，接受該兩項檢查的孕婦很少，原因想必大家都能理解。有必要指出的是，今後必須加強全民科普教育，理性認識和對待各種醫學檢查。

其次，該例孕婦只是在剖宮產前7天才出現輕微咳嗽，無咳痰，無發熱，也無呼吸困難，所以當地醫生確實沒有必要給予胸片或CT檢查。假如出現明顯的呼吸道癥狀、假如該孕婦接受 這樣的檢查，醫生便會發現肺部腫瘤。問題來了，要得到確診必須接受支氣管鏡檢查。大月份妊娠行支氣管鏡檢查的風險是巨大，這種情況下國內外都十分罕見。另一方面，為了查支氣管鏡，可以考慮終止妊娠嗎？醫生如何提出這樣的建議？孕婦和家屬有可能接受嗎？

再次，影像學資料只能為診斷提供線索，但不能作為最後的確診依據。終止妊娠做支氣管鏡檢查，如果得不到病理診斷，或者最後診斷為可以治癒的良性疾病，孕婦和家屬可以接受這樣的結果嗎？

第四，如果不終止妊娠，冒險行有創檢查導致孕婦或胎兒出現嚴重的意外情況，由此引起的醫療糾紛，想必醫患雙方都難以接受任何一種調解和處理結果。

第五，這種情況就更加殘酷。如果孕婦在妊娠期間被確診罹患小細胞肺癌，依據目前的主流觀點是要終止妊娠的，然後擇期化療，畢竟化療是最合理的治療手段。問題是，縱然最合理，化療能夠提供的裨益只是延長生存時間。在保胎的情況下化療是不可能的，因為胎兒不能承受這樣的藥物打擊。另一方面，家屬可以決定放棄化療，以爭取胎兒在足月之後得以如常分娩嗎？這樣做的話在醫學倫理學上能通過嗎？

不同的人對於上述各種情況的理解都會不一樣，相信很難取得一致的意見。這已經不是一個簡單的醫學問題，而是一個由醫學、倫理學、以及社會學等諸多因素交織在一起的複雜問題。萬般無奈的情況下，產後一段時間才發現原本就存在的晚期惡性腫瘤，可能是大家都比較能接受的結果。

2018年9月12日

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