中醫被納入WHO全球醫學綱要，中醫是否有效成為爭議

　　來源：環球科學ScientificAmerican

　　世界衛生組織將首次在其極具影響力的全球醫學綱要中承認傳統醫學。

　　Choi Seung-hoon曾認為他的任務不可能完成。他開始這項任務的時候是2004年，北京一個陰沉的秋日。Choi將要帶領來自亞洲國家的幾十名代表將數千年的中醫知識整理成一個清晰完整的構架體系。

　　由於不同地區之間存在諸多差異，醫生們在接下來的幾年中開了大大小小數不清的會議，討論針灸穴位的正確位置以及一些不太常見的概念，如「三焦經」綜合征。中國、日本、韓國和其他國家代表之間也發生了各種各樣的矛盾爭執，因為大家都想把本國版本的中醫（TCM）列為正統（寫入目錄）。 「每個國家的代表都很關注本國有多少內容能夠入選。」當時還是世界衛生組織（WHO）馬尼拉西太平洋辦事處傳統醫學顧問的Choi說。

　　但在接下來的幾年裡，他們最終逐步達成了共識，提出了包括3，106個術語的清單，然後對清單進行了英文翻譯——這是擴大中醫實踐範圍的重要一步。

　　世衛組織的權力機構——世界衛生大會將於明年推出該組織的第11版全球醫學綱要，該綱要也被稱為國際疾病與相關健康問題統計分類（ICD），ICD將首次納入傳統醫學的相關信息。這便是Choi領導的專家組的勞動成果。

　　ICD的全球影響力是無與倫比的。該文件對數千種疾病和診斷進行了分類，決定了100多個國家的診療過程。它會影響醫生的診斷，影響保險公司確定保險覆蓋範圍，影響流行病學家開展相關研究，還會影響衛生官員對死亡率等統計數據的解讀。

　　Choi領導專家組負責的部分將寫在第26章內，該章節主要闡釋傳統醫學的分類體系。 將傳統醫學寫入ICD或將影響深遠。Choi等人預計將中醫納入ICD將加速使目前正蓬勃發展的傳統醫學進一步擴大影響力，最終成為全球醫療保健不可或缺的一部分。 「世界各地的醫療保健都將受到影響。」Choi說，他現在是韓葯振興財團的董事會主席。

　　中醫影響迅速擴大是否是一件好事取決於你跟誰討論這個問題。對於中國領導人來說，現在就是最佳時機。在過去的幾年裡，中國一直在國際舞台上積極推廣中醫以擴大其全球影響力，同時也為了在500億美元的全球市場中分一杯羹。

　　中國通過熱門醫療旅遊城市推廣中醫，吸引了成千上萬的外國人。過去三年來，中國在包括巴塞羅那、布達佩斯和迪拜在內的二十多個海外城市開設了中醫中心，刺激了傳統中藥的銷售。世衛組織向來支持傳統醫學，尤其是中醫，把它作為實現全民醫療保健長期目標的一部分。世衛組織稱，在部分國家，傳統醫療比西醫更便宜，也更容易獲得。

　　然而，許多受過西醫訓練的醫生和生物醫學家對此深感擔憂。對中醫持批判態度的人認為中醫實踐科學依據薄弱，缺少臨床試驗支持，有時甚至是危險的：中國藥品監管機構每年收到超過230，000份中藥的不良反應報告。

　　因為對中醫有效性和安全性問題仍存疑慮，部分專家不能理解世衛組織為何仍要大力支持中醫。美國德州貝勒醫學院的免疫學家、榮休教授唐納德·馬庫斯（Donald Marcus）就是其中之一，他是著名的中醫批評人士。在他看來，「未來某一天，很可能每個人都會問：世衛組織為何放任人們生病？」

北京一家傳統中醫院的藥房里配藥的情景。（來源：David Gray/Reuters）

　　中西醫理念不同

　　中醫的基礎是關於「氣」的理論，根據中醫學的說法，「氣」是一種重要的能量，沿著被稱為「經絡」的通道流動，幫助身體保持健康。在針刺療法中，針刺穿皮膚，抵達經絡的數百個點中的某一個，通過改變「氣」的方向恢復患者健康。中醫療法，無論是針刺還是草藥，都是通過調整「陰」和「陽」之間的平衡發揮作用。

　　接受中醫和西醫訓練的醫生通常對對方抱有懷疑態度。西醫追求的是用明確的定義和充分檢驗的病因來解釋疾病狀態，藥物療效評定通常需要隨機對照臨床試驗，提供統計學證據。

　　而中醫則認為西醫理論過於簡單化，決定健康的因素是因人而異的。想從大群體中得出一般性結論不說不可能，也是非常困難的。而且中藥方通常有十幾種或更多種成分，其複雜機制不能用單一因素來解釋。

　　但這對立的兩者之間也並非全無折中。西醫機構，如美國國立衛生研究院（NIH），已經建立專門部門來研究傳統醫學實踐。中醫從業者越來越多地在臨床試驗中尋求有效性證據。他們也經常談到中醫藥現代化和標準化的必要性。

　　第26章旨在為所有從業者提供一種標準參考，幫助其診斷疾病，評估可能的病因。 例如，「消渴症」的特徵是過度飢餓和排尿增加，其病因是各種因素「消耗了肺、脾或腎中的陰液，導致內熱增加」。根據這些觀察結果，西醫可能診斷為糖尿病，而中醫可能為患者開出針刺、補藥和艾灸等療法。（艾灸是指中醫在靠近患者皮膚的地方燃燒草藥。）醫生還會建議患者多進食菠菜茶、芹菜、大豆和其他「解熱」食物。

　　世界各地的中醫從業者都對第26章拭目以待，它將於2022年在世衛組織成員國實施。「有史以來第一次，ICD將納入脾氣虛和肝氣鬱結等術語。」 加州五系中醫藥大學的網站上寫道。這是一個專門的中醫藥培訓和研究機構，它與世衛組織合作，對第26章中的診斷標準進行了實地測試。

海南省的一家中醫診所內，患者在接受拔火罐治療。（來源：Xinhua/Avalon.red）

　　對中醫持批評態度的人則認為，目前沒有生理證據證明「氣」或「經絡」真實存在，並且沒有足夠的證據證明中醫治療有效。中藥的有效性只在少數幾個隨機對照臨床試驗中被證實。

　　有一種從中藥中分離出的物質值得關注，那就是青蒿素——首先由中國中醫科學院屠呦呦分離獲得，現已成為一種治療瘧疾的有效方法，屠呦呦也因此於2015年獲得了諾貝爾生理學或醫學獎。

　　儘管如此，科學家在其他中藥和中醫療法的隨機試驗上花費了數百萬美元，但並未取得預期效果。其中一項最系統、最全面的研究是由馬里蘭大學醫學院的研究人員進行的，他們對70項評估包括針刺在內的中醫療法有效性的系統評價進行了調查。

　　由於證據太少或質量差，這70項研究中沒有一項可以得出可靠的結論。美國國立衛生研究院的國家補充與綜合醫學研究中心認為「對於大部分的疾病，沒有足夠嚴格的科學證據證明中醫療法確實有效」。

　　世衛組織在回應《自然》新聞團隊的詢問時表示，其傳統醫學戰略「可為成員國和其他利益攸關方提供指導，以便其對安全質量有保證的傳統和補充醫療產品、診療行為及傳統醫學從業人員進行監管和整合」。世衛組織強調該戰略的目標是「通過監管、研究和在合適情況下將傳統醫藥產品、從業人員與醫療實踐納入衛生體系，促進傳統醫學的安全有效應用」。

　　目前，中國政府比較支持中醫。2016年，國務院制定了一項國家戰略，承諾到2020年實現中醫的普及，到2030年實現中醫產業的蓬勃發展。戰略內容包括支持中醫旅遊，這將吸引眾多遊客前往中國診所。 每年成千上萬的遊客，特別是俄羅斯遊客湧向海南尋求中醫治療。中國政府計划到2020年建成15個與海南相似的中醫示範區。

　　中國還有意進一步擴大中醫的國際影響力。中國的「一帶一路」倡議呼籲到2020年建立30個提供中醫服務及教育的中心，並儘可能擴大其影響力。截至2017年底，在阿拉伯聯合大公國、匈牙利、哈薩克和馬來西亞等國家已建成了17個類似的中心。

　　這種緊密關係也為中國帶來了巨大收益，2016年至2017年，出口到「一帶一路」國家的中藥材及其他相關產品的銷售額增長了54%，達到2.95億美元。

　　關係密切

　　世衛組織支持所有傳統醫學，但它與中醫和中國的關係尤其密切，特別是在2006年至2017年陳馮富珍擔任世衛組織總幹事期間。2016年11月，陳馮富珍在北京發表講話，高度評價中國在公共衛生方面取得的進步及其發揚傳統醫學的計劃。她說：「中醫在中國本土發展良好，因此在推廣至全球時也能贏得獨特的聲譽。」 

　　陳馮富珍支持傳統醫學，特別是中醫的發展，她與中國政府密切合作，推動實現這一願景。2014年，世衛組織發布了一項十年戰略，旨在將傳統醫學納入現代醫療保健體系中，進而實現全民醫療覆蓋。該戰略呼籲成員國設立傳統醫學機構，敦促保險公司和醫療報銷系統實現對傳統醫療的覆蓋，並切實推進傳統醫學教育。

　　同年，在北京中醫藥大學和香港浸會大學的贊助下，陳馮富珍在《科學》增刊中寫了一篇關於該戰略的簡介。（《自然》在2011年也出版了類似的付費增刊。）她寫道，傳統醫療「通常被認為更容易獲得，更實惠，更容易為人們所接受，因此也可以作為一種幫助實現全民醫療覆蓋的工具」。2016年，陳馮富珍在新加坡發表演講，演講中提到，中醫有助於預防或延遲心臟病發生，因為它「開創性地提出了多種干預措施，如健康均衡的飲食、運動、中草藥以及減少日常壓力等」。

　　但是，許多西方醫生和科學家對草藥、其他各種中藥或傳統藥物成分的有效性持懷疑態度。他們認為中草藥可能會產生有用的分子（畢竟許多西藥都是從植物中提取的），但他們擔心中藥會取代已證實有效的藥物，而且中藥可能具有潛在危險性。

　　紐約石溪大學的癌症研究人員Arthur Grollman發表的一項研究表明，馬兜鈴酸是許多中藥的一種成分，它可導致腎衰竭和癌症。他認為，世衛組織文件應該更關注可能含有馬兜鈴酸的中藥，因為這些藥物目前仍被廣泛使用，可能危及使用者的身體健康。 

　　對於部分科學家來說，世衛組織對中醫的支持程度令人困惑。「我認為世衛組織應致力於發展循證醫學。」英國牛津大學統計學家、流行病學家Richard Peto說。

　　許多醫生和研究人員認為世衛組織關於傳統醫學的論斷令人費解。該組織的各種文件都提到整合「優質、安全和有效的傳統醫學」，但沒有說明哪種傳統藥物和診斷方法已經得到了科學證實。世衛組織駐北京辦事處代表Wu Linlin告訴《自然》新聞團隊，「世衛組織並非支持特定的傳統和補充醫學手段及藥物」。

　　世衛組織對傳統醫學的態度與其在其他醫療領域的既往舉措形成鮮明對比。世衛組織會向成員國提供有關使用哪種疫苗和藥物以及應避免哪些食物的具體建議。然而，對於傳統醫學，這些具體細節大多被省略。世衛組織網站上有警告信息，並明確指出馬兜鈴酸是一種致癌物質。但 Marcus 認為，世衛組織反覆強調整合傳統醫學，其內涵信息已十分明確。他表示，「世衛組織實際上就是明確表示這些是安全有效的藥物」。

　　《自然》新聞團隊多次嘗試通過世衛組織聯繫陳馮富珍，但得到的回復是她不會回答任何有關世衛組織的問題。

　　錢是關鍵

　　儘管很多人對世衛組織將中醫納入ICD-11的決定表示擔憂，但即便是持批評態度的人也認為第26章可以發揮建設性作用。Peto認為第26章有助於研究人員收集有關不良反應的數據，了解人們正在使用的傳統治療方法。 「但如果設置第26章的目的是支持這些醫療方法，那就不合適了。」他說。

　　對於受西醫教育的人來說，傳統醫學影響力持續擴大著實令人擔憂。中醫從業者越來越多地提到用傳統藥物代替經過驗證的西藥，因為傳統藥物價格相對低廉。 Grollman認為ICD-11正朝著這個方向前進。70%的全球醫療保健支出基於ICD信息進行報銷和分配。現在，中醫將成為該系統的一部分。

　　「他們真正的目的是讓傳統醫學聽起來更加官方，從而讓保險公司承認它們。因為傳統醫學成本相對較低，因此保險公司很可能會接受它們。「Grollman說。

　　大部分人都認為世衛組織的決定將有助於中醫的傳播。納入ICD-11是「醫療保健提供者遊說保險公司接受中藥為合法藥物的有力工具。」 Ryan Abbott說。他是一名曾接受過中醫培訓的醫師，現在是加州大學洛杉磯分校東西方醫學中心的一名老師。他認為世衛組織關於中醫的決策可以理解成是「是一種主流認可，將在全球範圍內產生重大影響」。

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