「周末推薦」有了壞消息，醫生該如何跟患者說

在前不久於北京大學第三醫院舉辦的《敘事醫學》雜誌首發式上，北京大學首鋼醫院院長顧晉教授作了「如何告知壞消息」的主題演講。在顧晉教授看來，告知患者壞消息，是一個非常重要的課題，也是醫生的一門必修課。他結合自己30 多年當醫生的經歷，就「什麼是壞消息」，「如何巧妙地告知患者壞消息」等進行了經驗分享。——編者

告知壞消息，

要選擇正確的時機和正確的對象

我是一個腫瘤科醫生，每天都接觸很多的壞消息。所謂壞消息，就是與我們期望值相反的使人悲傷的消息。醫療上的壞消息有很多，包括癌症、截肢、癱瘓，以及各種各樣的功能障礙等。

在我國，對於壞消息的告知，一般都是實施保護性的措施。我剛當醫生的時候，老師就跟我說，不要把壞消息輕易地告訴病人。而在美國，醫生一般都是直接告訴患者壞消息的。現在，我國的《執業醫師法》要求醫師應當如實地向患者或家屬介紹病情，但是應注意避免對患者產生不良的後果。作為醫生，怎麼能把壞消息告訴患者，又讓患者不受刺激，這其實是很難把握的一件事。

有一次我出門診，一位患者家屬先進來，跟我說：「大夫，您千萬別告訴我父親，他還不知道自己這個病。」等患者本人進來，談到病情的時候，他的兒子趕緊跟他說道：「您出去吧，我跟大夫說。」患者出了診室後，我對患者的兒子說：「你這態度，你爸能認為這是好事嗎？你讓他出去，這個行為本身就告訴他這個病很嚴重。」

那麼，我們要怎樣告訴壞消息？我認為有幾個點需要把握：

第一，正確的時機。醫生要充分了解病人的病情，選擇合適的時間點把壞消息告訴病人。我們絕不能是在病房裡走著，甚至還抽著煙，來這麼一句「你這病理結果出來了，是癌症」，說完就走了。而是要先對患者的狀況進行評估，如果病人本來就很脆弱、非常敏感和緊張，你就要掂量掂量，這個壞消息今天能不能告訴他。

第二，正確的對象。一般來說，醫生可以選擇患者家庭里很重要的家屬作為告知對象。我們一個學生，跟患者的親屬談了一個小時，最後發現對方根本就不是家屬，而是他親戚的一個朋友。一般我在跟患者家屬談話時，一定會先問「您是誰，您是家裡什麼人？」另外，要注意的一點是，當要告知的是特別重大的壞消息時，一定不要當著所有家屬的面宣布這個壞消息，而應該找這個家中的關鍵性人物，跟他認真地談這個事兒。

向患者本人告知壞消息

要講究策略、因人而異

醫生能否直接和患者談壞消息呢？我認為，未嘗不可，但最好找一個安靜的環境、一個獨立的空間，來告訴患者壞消息。為此，醫生一定要做好充分的準備，比如，對於直腸癌患者，他能不能保肛，愈後是什麼樣的，這些醫生心裡都要有個底，然後才能去和患者談。

把壞消息告訴病人的時候，一定留出充足的時間，進行充分的溝通。我根據自己的經驗，總結了3個基本點：一是問患者「你想知道什麼」。如果患者說「我想知道我這病嚴重不嚴重」，說明他沒有足夠的思想準備，對自己的病不知情。二是看患者「已經知道了什麼」。如果患者說「哎呀，我已經看到化驗單了，是胃癌」，說明他已經知道這事兒了。三是告訴患者「我有辦法」。比如，我會這樣說，「你現在是一個晚期的病人，我會想辦法來幫助你」，這樣患者就不至於在知道壞消息後絕望。

向患者本人告知壞消息還要因人而異。每個人對壞消息的承受能力是不一樣的。有的病人特別敏感，醫生就要非常謹慎。我出門診時遇到這樣一個患者，他在門口徘徊了半天，然後手腳冰涼、渾身冒著冷汗地進來了。對於這樣的患者，醫生在告知壞消息時，一定要避重就輕，不要說得太嚴重。但是有的人，比如電視劇《激情燃燒的歲月》里的石光榮那樣的人，身經百戰，什麼都不怕，你可以直接告訴他實情。

有的患者在剛住院時，他的心理可能還沒完全轉變過來，可能還想著「我還要教課」，還要怎麼怎麼樣。這時候，醫生在向他告知壞消息時，一定要說得委婉一點。我經常是這樣跟患者說的，「你的病情有點複雜」、「我覺得這個不像良性的」，給他一個緩衝的空間。如果在患者沒有任何思想準備的情況下，醫生直接說「你這就是癌症」「你這個癌是晚期」，那對患者來說，無疑就是晴天霹靂。他沒有辦法面對，甚至可能想要自殺。

對於心理脆弱的患者，在告知壞消息時一定要避重就輕，但不能告訴他「你沒事」。其實，絕大多數的癌症病人，到最後都知道自己是什麼病，所以瞞是沒有意義的。

對於暫時需要隱瞞病情的患者，醫生和護士在平時的言行中也要多加註意，避免給患者造成心理衝擊。很多時候，壞消息就是不經意地被傳播開來的。比如說，兩個值夜班的護士聊天，「35床那胃癌，怎麼怎麼的」，病人可能剛好從旁邊經過聽見了，就完全崩潰了。有時，醫生可能並沒有想告訴患者實情，但你說了句「唉，35號，你趕緊照個胸片去吧」。病人拿著病歷一翻看，「喲，我怎麼是胃癌，家裡人跟我說的是胃潰瘍」。然後，他的情緒就變得糟糕。家屬來了，可能跟醫生吵起來，質問「你怎麼能告訴他這個？」另外，對於心理脆弱的病人，在病房也要注意有一定的保護措施。比如輸液盤上可以寫腹腔佔位、直腸佔位，而不要寫直腸癌，這樣也是對患者的一種心理保護。

用對比的方法，從壞消息中找到好消息

其實，壞消息也不都是壞的方面，壞消息當中也有好消息。作為醫生，我們在告知患者壞消息時，就要善於從中找出相對來說好的方面，患者就會比較容易接受。

我們有個患者是個老師，在得知自己是癌症後，她情緒特別激動，一遍遍問「為什麼偏偏是我得這癌，我怎麼這麼倒霉」。我見她這樣，就和她聊了起來。

「您這是早期還是晚期？」

「大夫，我也不知道啊。你看我這麼好的一個人，凈做善事了，怎麼能得癌呢？」

我告訴她：「一個人不是因為不做善事才得癌，也不會因為做善事而不得癌。你雖然得的是癌症，其實還是可以治療的，能做手術。」

「噢，我還能做手術，那我還能恢復工作嗎？」我告訴她，現在她這種病的5年生存率是60%。她聽了後，口氣明顯好轉：「噢，那還可以啊。」

我又問她：「您有醫保沒？」

「我當然有醫保了。」她回答。

「你看旁邊那個小朋友，從農村來的，沒有醫保，沒錢治。」

「啊？那我比他強多了。」

「誰陪你來的？」

「我丈夫、我兒子，他們到外邊交錢去了。」

「你看你多好，一家人都陪你來看病。前兩天我們有一個從中關村那來的病人，老先生自己一個人，孩子都在國外，得了癌，沒有人陪伴，自己去交費。」

「哎呀，那真太可憐了。」說到這，她的心情好多了。

然後，我問她，「您多大歲數了？」

「快60了，快退休了。」

我說：「您看您已經度過了人生很美好的時光，剛才那小孩，才18歲，就已經是晚期了，沒法做手術了。什麼機會都沒有了。」

「呦，那真是夠可憐的。」這時候，她似乎有點高興了。

從這個故事，我們看到，壞消息當中實際上是有好消息的。在告知壞消息時，我們可以用對比的方法，從壞消息中找到好消息，從而給患者自信，讓他看到自己的優勢，找到力量。

還有一個病人，是我們醫院病理科的李大夫。做完手術，我們把他從手術室推到病房後，大家都不知道該跟他說什麼，全愣著。後來，我就走到他旁邊，說：「李大夫啊，這個手術做完了，挺順利的，腫瘤都給您切除了，而且肛門給您保住了。」李大夫一聽，眼淚就出來了，使勁捏了一下我的手，「你這一句話，我一生都忘不了」。

當有更壞的消息要告知時，

不妨以一顆真誠的心交流

再有一種情況，有時醫生面對的不僅是癌症這樣的壞消息，還有更壞的消息。比如說一個癌症患者，做完B超，發現已經淋巴結轉移和肺轉移了，處於腫瘤四期。要告知患者這個消息，真的很難。怎麼辦？我們可以換種說法：像您這種情況，一般來說，四期的腫瘤患者平均的生存是多少個月……這樣，你雖然說的不是患者本人，但其實已把這個信息傳達給他了。

當醫生，如果確實需要告知更壞的消息，我們就得學會換位思維，設身處地替患者想一想，以一顆真誠的心交流，可能對他們就是有幫助的。

有一個20歲的女孩，長得挺高，也挺漂亮，卻得了直腸癌。第一次手術後才半年，就複發了，卵巢也轉移了，需要把肛門、卵巢、子宮都切掉。女孩哭著跟我說：「叔叔，這是不是太殘酷了？我不能這麼年輕就沒有子宮和卵巢，那樣我連女人都做不成了。」她的母親也跟我說：「大夫，孩子這麼小，不能沒有肛門，以後怎麼嫁得出去？」其實，我也沒招了，但是怎麼跟患者說呢？最後，我說：「說實在的，我也有孩子，我也知道父母對孩子的這種感情。但是現在的醫學發展就是這樣，沒辦法，您只能帶孩子回去了。」女孩的母親明白了我的意思，黯然地說：「那我們走吧。」

對於已經處於非常晚期的癌症患者，眼看他快不行了，怎麼跟他說這個事？我往往會說：「你這個病確實不太好。人生就跟坐火車一樣，咱們都在這車上，但是早晚都得下車，可能過幾天您就得下車了，說實在的，我們都得下車，咱們還能相見。所以，就別太在意這事兒，有些什麼事該做的咱們還可以做。」患者聽了後，會變得更理性，也能平靜地面對現實。

（李陽和整理）

編輯 | 李陽和 穆薪宇

校對 | 劉美琴

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