路志正：木土和合湯治脅痛

國醫大師路志正經驗方木土和合湯有疏肝解郁，理脾和中功效。主治肝脾失和的脅痛，來源於小柴胡湯和四逆散。由党參12克，柴胡12克，黃芩8克，佛手10克，鬱金12克，炒枳實12克，炒白芍15克，炙甘草6克，生薑3片，大棗4枚組成。小柴胡湯中柴、芩並用，可疏利樞機；柴、芩與姜、夏又成辛開苦降，可宣暢三焦；再配參、棗、草則是扶正祛邪、攻補兼施之劑。四逆散用柴胡疏肝利膽、透達陽郁，枳實降胃導滯、行氣散結，二者一升一降，運轉樞機，透達陽氣；芍藥平肝養營，甘草補中益氣，二者一柔一緩，調和肝脾。四味相伍，使邪去郁開，氣血調暢，清陽得升，四逆自愈。本證雖為邪陷少陰，陽郁不達，而治從肝考，乃因肝木條達，主疏泄氣機之故。後世疏肝諸方，如柴胡疏肝散、逍遙散等皆是從本方發展變化而來。

路志正從臨床經驗出發，將二方合一，加佛手、鬱金疏肝解郁，理氣和中，而佛手和鬱金亦可單獨熬粥以作食療，藥性平和，不傷正氣。

臨床加減：肝木橫逆、乘犯中焦戊己土，致肝脾不和證或肝氣犯胃證，路志正統稱之為木土失和，兩證均屬木旺乘土，均可出現胸脅脹滿疼痛、情志抑鬱或煩躁易怒等肝鬱氣滯表現，但因脾胃各有不同生理功能，肝木犯脾土與胃土的臨床癥狀又各有不同。脾主運化，其氣主升，因此肝脾不和證除見肝氣鬱結表現外，兼見腹脹、泄瀉等脾運失健之癥狀；胃主受納，其氣主降，而肝氣犯胃證除肝氣鬱結的癥狀外，還常伴有胃脘脹滿疼痛、呃逆噯氣、吞酸嘈雜、嘔吐等胃氣上逆的表現。此木土失和，在臨床上或單獨出現或與他病兼夾並見，必然應有通治之法以應對。

路志正臨證中常說，現代社會大多數人已能做到衣食無憂、生活優越、寒溫得適，而與之相應的工作緊張、節奏加快、壓力增大、慾望無邊所帶來的情志問題越來越多了，人們往往急躁易怒，憂思焦慮，時而怒氣衝天、時而鬱鬱寡歡。由此肝氣失於疏泄，橫逆犯於脾胃，而成木土失和之肝氣乘脾或肝氣犯胃證。這種情況常出現在西醫所稱之抑鬱狀態。臨床應用木土和合湯治療此類患者常獲良效。

驗案

李某，女，57歲。訴左脅刺痛，稍一岔氣即發作，達5~6年之久。見噫氣連作、頻頻欲吐，納食則痛、氣上沖胃則嘔吐清水，氣攻少腹，則得矢氣痛止，渴不欲飲，夜卧需以枕壓左脅，始能少寐，否則心煩欲吐，通宵難眠，至黎明方減輕，常煩熱汗出。

望診：面見浮華，目無神采，肌肉瘦削。

聞診：語聲低微少氣，舌淡紅無苔。

脈診：左手微細欲絕，右沉細無力。

診斷：脅痛（肝鬱氣滯，脾胃失調）。

治則：和肝膽，調脾胃，降逆氣。

方葯：柴胡湯與四逆散加減：台党參、竹柴胡、清半夏、陳佛手、炒白朮、杭白芍、炒枳殼、紫丹參、明鬱金、生薑3片為引。2劑，水煎服。

二診：服上藥，脘痛大減，睡眠亦增。唯左脅攻刺隱痛，嘔吐清水如故，舌淡無苔，脈左沉細濡、右沉弦，治療以溫中降逆，和肝調胃：川朴、佩蘭後下、清半夏、茯苓、吳萸、草蔻仁後下、陳佛手、炒枳売、杭芍、川楝子、明鬱金、醋香附、黃連。3劑，水煎服。

三診：左脅攻刺隱痛大減，嘔吐清水亦止，夜卧亦能左側卧，唯左脅按之欲吐，胃脘仍時隱痛。舌紅質淡，脈右沉弦，左細弱。予方葯：党參、旋覆花（包）、赭石（先）、清半夏、吳萸、川連、草蔻仁、川楝子、鬱金、杭芍、香附、瓦楞子粉包。2劑，水煎服。

四診：服上藥，嘔吐清涎止，能兩側卧。胃脘痛未大作，唯一按左脅仍噫氣欲嘔，時心悸，不欲飲，舌質紫滯，苔已漸生，為胃氣上布之徵，左邊白膩、右邊淡白，脈左沉細、右沉而小弦，擬以溫膽湯加味：党參、青竹茹、清半夏、茯苓、陳佛手、竹柴胡、炒白朮、炒枳實、草蔻仁（後）、生牡蠣（先）、生甘草、生薑2片為引。10劑，水煎服。

五診：諸症均減，左脅按之不再噫氣作嘔，食慾增，睡眠亦安。面色紅潤，精力充沛，唯時心悸。舌質紅，苔淡白，脈左沉細，較前少有力，右沉弦。方葯：青竹茹、清半夏、茯苓、陳佛手、炒白朮、炒枳売、生牡蠣（先）、生甘草、越鞠保和丸（包）。

脅痛致病因素有肝氣鬱結、瘀血停著、肝膽濕熱、肝陰不足等。其病變主要在肝膽。臨證所遇脅痛證，多有夾雜，難有單純如書中所言，此例脅痛，歷時5載，證屬難調，木郁傷中土，脾胃升降失司，故路志正立足和肝膽，調脾胃，兩條主線，取法工穩，堪稱脅痛治法之範本。（張維駿 高榮林 中國中醫科學院廣安門醫院）

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