乾貨—結直腸癌診療要點

一說到結腸癌和直腸癌，很多朋友會聞之色變，事實也是如此，我國作為結直腸癌的重災區，面臨著十分嚴峻的抗癌形勢。當然，癌症可防可治，據世界衛生組織報道，40％的癌症是可預防的，40％的癌症是可以及早治癒的，而20％的癌症是可以長期帶瘤生存的。今天，我們就來談一談兇險的結直腸癌。

1.流行病學

在我國，結直腸癌屬於高發疾病，其發病率和死亡率均保持上升趨勢。據統計，結直腸癌的發病率和死亡率分別超過20/10萬和11/10萬。北京市大腸癌年平均增長率約1.7％，較20世紀90年代增長了3倍。結直腸癌居男性腫瘤的第2位，女性腫瘤的第4位，每年發病約5000例。

隨著年齡的增長，結直腸癌發病率也在逐漸上升，30歲前發病很少，在75歲左右達到最高峰，在我國，結直腸癌中位發病年齡為58歲。其中,城市地區遠高於農村,而男性遠高於女性，城市地區結直腸癌發病率和死亡率均超過農村地區的兩倍以上，男女發病比率大約1.3:1。直腸癌比結腸癌多見，我國結直腸癌中直腸癌所佔的比率超過50%以上，結腸癌中右半多於左半，常見部位包括回盲部、肝曲、脾曲及直乙交界部位，而直腸癌中，超過80%的腫瘤位於直腸中下段。

2.病因學

遺傳因素是結直腸癌的發病的重要原因之一，超過20%的患者中遺傳因素起到了決定性作用，據統計如果直系親屬中一人罹患結直腸癌，其發病風險增加至少3倍以上，如兩名直系親屬患癌，其發病風險上升接近10倍。家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病等具有遺傳傾向的遺傳易感綜合征是結直腸癌的重要來源，其中家族性腺瘤息肉病（FAP）患者50歲之前幾乎百分之百會發生癌變。

飲食因素同樣在結直腸癌的發展過程中起到了重要的作用，高動物蛋白、高脂肪和低纖維飲食是決定性的危險因素，膽汁酸分解脂肪形成大量的致癌物質，而飽和脂肪酸同樣也是致癌的原因之一。膳食纖維對於消化道大有益處，可以促進腸道蠕動，減少腸道垃圾的沉積，大大降低腸癌的發生概率。

一些非癌症疾病也會增加結直腸癌的發病風險。據統計，約15-40%的結直腸癌起源於結直腸多發息肉或腺瘤，其癌前病程大約5-20年，直徑大於3cm的息肉癌變率超過50%。潰瘍性結腸炎患者中有大約5%會發生癌變，當潰結病史超過30年時，癌變概率達到40%以上。

此外，一些環境因素諸如缺硒、缺鉬可能導致直腸癌的發病率明顯增加。肥胖、長期久坐缺少體育運動的人罹患結直腸癌的風險也會大為增加。

3.臨床表現及診斷

在臨床上，結直腸癌的臨床表現複雜多變，早期患者往往沒有明顯的典型癥狀，當出現明顯癥狀的時候病情往往已經發展到了一定的階段。結直腸癌最為主要的癥狀是排便習慣的改變，包括便頻、便秘、腹瀉，甚至便秘和腹瀉交替出現，伴有里急後重，有的患者還會出現肛門墜脹等。而最為明顯的癥狀當屬無痛性血便，大多數血便性狀為粘液膿血便，當腫瘤位置較高的時候，可能表現為果醬樣大便或黑便。由於腫瘤患者長期處於消耗狀態，常常因為不明原因的消瘦而被診斷髮現，當在短時間內沒有任何主觀原因出現體重明顯下降時，度警惕腫瘤的可能。此外，根據腫瘤位置的不同，還可能出現腸梗阻、腹部腫塊、貧血、發熱、乏力等癥狀或表現。

對於結直腸癌的診斷，金標準是腸鏡病理診斷，可以明確腫瘤的類型，這是結直腸癌必不可少並且最為重要的診斷依據，所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢査。CT檢査的作用在於明確病變侵犯腸壁的深度、向壁外蔓延的範圍和遠處轉移的部位。結直腸癌的CT檢査可以提供結直腸癌的分期、發現複發腫瘤、評價腫瘤對各種治療的反應、明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關係、精確判斷腫瘤位置。MRI作為直腸癌常規檢査項目常用於直腸癌的術前分期、結直腸癌肝轉移病灶的評價、懷疑腹膜以及肝被膜下病灶，MRI對於低位直腸癌能否保留肛門的判斷有著十分重要的價值。此外，推薦內鏡超聲檢査為中低位直腸癌診斷及分期的常規檢査。PET-CT不推薦常規使用,但對於病情複雜、常規檢査無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢査。

4.手術治療

對於早期結直腸癌（T1N0M0），建議局部切除，包括腸鏡下ESD手術及經肛門腫瘤局部切除（腫瘤大小＜3cm、距肛緣8cm以內、高中分化）。術後病理T1者如果切除完整而且具有預後良好的組織學特徵﹙如分化程度良好、無脈管神經浸潤)不推薦再行根治性手術切除。如果具有預後不良的組織學特徵,或者非完整切除,推薦行根治性結直腸切除術加區域淋巴結清掃。

對於進展期直腸癌（T2N+）必須行根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術（保留肛門），低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除術（不保留肛門）。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，盡量保證環周切緣陰性,對可疑環周切緣陽性者,應加後續治療。在根治腫瘤的前提下,儘可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。

進展期結腸癌手術方式是相應結腸切除加區域淋巴結清掃。區域淋巴結清掃必須包括腸旁,中間和系膜根部淋巴結。對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC)家族史及家族性腺瘤息肉病（FAP）者建議行更廣泛的結腸切除術，包括全結腸切除。

5.放化療、靶向治療及免疫治療

術前新輔助治療目的在於提高手術切除率,提高保肛率,延長患者生存時間。推薦新輔助放化療僅適用於距肛門;＜12cm的直腸癌。T3和/或N+的可切除直腸癌患者,推薦術前新輔助放化療，而對於T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者,必須行新輔助放化療。

術後輔助化療適用於II期結直腸癌並具有高危因素（脈管癌栓、神經侵犯、分化不良、淋巴結清掃數目不足12枚等）的患者，建議術後1-3個月開始治療為宜，進行6-8個周期化療，化療時限應當不超過6個月。對於T3N+的中低位直腸癌患者，如果術前沒有接受放療，應該在術後追加接受放化療。

對於轉移性結直腸癌，可以考慮在聯合化療的基礎上進行靶向治療及免疫治療。對於右半結腸癌首選使用貝伐珠單抗（安維汀）治療，對於左半結腸癌及直腸癌建議首先進行KRAS、NRAS基因檢測，如果屬於野生型則首選使用西妥昔單抗（愛必妥）治療，如果是突變型則西妥昔單抗治療無效，可以考慮使用貝伐珠單抗或瑞戈非尼治療。對於部分患者如有條件可以進行MMR或MSI﹙錯配修復缺陷及微衛星不穩定性)檢測及腫瘤突變負荷（TMB）檢測，決定是否可以使用免疫治療，免疫治療起效緩慢，但是作用時間持久副作用小，部分患者通過治療可以實現腫瘤的完全緩解，效果較好。

6.複查隨訪及預後

結直腸癌治療後應當進行規律複查，定期隨訪的價值在於如果出現腫瘤的複發及轉移可以及時發現，這樣治療的餘地比較大，如果沒有按照醫囑進行定期複查，一旦腫瘤複發可能會延誤最佳治療時機，失去根治及長期生存機會。常規複查包括體格檢查、腫瘤標誌物、胸片、腹盆超聲，建議每3~6個月1次,共持續2年，然後每6個月1次,總共5年。胸腹盆CT或MRI檢查建議每半年至1年進行一次。術後建議每年進行1次腸鏡檢查。

結直腸癌相對於胰腺癌、膽管癌、肝癌、胃癌、肺癌、食管癌等預後較好，生存幾率較大。決定生存預後的因素主要有兩點，其一是腫瘤的分期，其二是治療的規範與否。對於早期結直腸癌，5年生存率超過90%，而當疾病進展至III期時其生存率只有30%左右。結腸癌手術治療5年生存率在70%左右，直腸癌大約是50-60%。因此，常規查體、早癌篩查及腫瘤的規範治療是十分重要的。

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