33 激光痔切除術：技術和結果

概要

用激光（HeLP）進行痔瘡去動脈化是治療有癥狀痔瘡患者的一種新型去動脈化方法。位於齒狀線上方3cm處的上痔動脈的末端分支通過二極體激光密封。由於激光束引起的收縮受限區域和血管的可變解剖分布，多普勒信號被認為是強制性的，以便定位動脈。

激光能量給患者帶來最小的不適，因此不需要麻醉。患者可在手術後2小時出院，並可以無限制地恢復正常活動。

長期結果顯示高成功率和低發病率。 HeLP主要適用於患有輕度或中度粘膜脫垂的癥狀性痔瘡的患者。如果有明顯的延遲，則建議改變HeLP程序：HeLPexx。在HeLPexx中，在用激光密封痔動脈後，在脫垂的粘膜上放置三到六根縫合線，引起痔叢的抬起。在激光治療中添加粘膜固定術在粘膜脫垂的長期消退方面具有明顯的優勢。

1 理由，文獻回顧和個人經歷

儘管痔瘡真實病理生理學的定義仍存在爭議，但「血管」理論在過去二十年中獲得了越來越多的共識。

根據這一理論，直腸上動脈的動脈溢流是導致痔神經遠端擴張及其相關癥狀的主要原因。

在發表關於痔去除動脈化程序的第一篇論文（Morinaga等，1995）之後，其他幾項解剖學研究證實了血液溢出，動靜脈痔分流系統以及患有痔瘡的患者動脈和靜脈痔叢之間毛細血管介入不良的情況。 （Aigner等人2004; Schuurman等人2009）。這些研究結果解釋了痔瘡的縮小以及隨後痔瘡去動化治療患者的癥狀改善。

上痔動脈的末端分支代表去動脈化的目標，因為它們應該直接供給痔神經叢。因此，為了引起癥狀的消退，必須正確識別和關閉這些分支。

文獻中發表的幾篇論文詳細描述了通過多普勒裝置對這些血管進行適當鑒定後縫合/結紮上直腸動脈末端分支的常用方法（Scheyer等，2006; Tagariello等，2004; Bursics等，2004）。

許多試驗的結果在長期內也顯示出令人鼓舞的結果（Giordano等人，2009）。 2009年發表的經痔痔動脈化的系統評價報告了對1996年總共1996例患者的17篇文章的分析。絕大多數患者報告有良好的功能性結果，特別是那些患有二度和三度痔瘡的患者，而複發或持續性延遲患者在四度痔瘡的情況下表現率高達60％，僅在進行額外的粘膜固定術（Giordano等人，2009）。

NICE（國家健康與臨床卓越研究所）包括多普勒引導痔動脈結紮術（DGHAL）和經痔痔動脈化（THD），用於治療II和III度痔的常規痔切除術或吻合器痔瘡固定術的有效替代品（國立研究所）為了健康和臨床卓越）。

作為一種非直接治療，該手術的真正優勢在於可以更快恢復並減少由於最小的皮內受累引起的術後疼痛。

儘管如此，雖然動脈縫合/結紮必須被認為是微創手術，但在大多數情況下，局部麻醉，深度鎮靜，甚至全身麻醉都是進行這些手術所必需的，患者在手術後幾小時內很少出院。

「HeLP」（痔瘡激光手術）是用於痔瘡去動脈化的另一種方法。它遵循與DGHAL / THD技術相同的基本原理，並且由通過二極體激光器執行的多普勒引導的痔瘡去動化組成。它具有潛在的優點，即比常規的去動化技術具有更小的侵入性，並且不需要任何麻醉。

該程序通過在980nm波長下工作的二極體激光器進行（圖1）。在該特定波長下，由於對血紅蛋白髮色團的選擇性作用，激光束對血液具有最大吸收。這導致動脈血液中的高能量吸收，從而導致血管收縮，並且對激光束穿過的周圍粘膜的損傷最小。在粘膜下動脈上引起的「收縮效應」是最終目標。

激光束通過錐形尖端光纖（圖2）以13 W的能量以脈衝模式傳送。這導致包括動脈在內的下層組織收縮至平均深度4 mm，從而最大限度地減少燃燒和汽化效果。

上痔動脈的末端分支密封在齒狀線上方約3cm處。

解剖學研究表明，在該水平，動脈血管位於粘膜下約2mm處，口徑從0.6到2mm不等（Schuurman等人，2009）。

由於肛管和小口徑血管中動脈分布的高度可變性

圖1二極體激光器「列奧納多」，BIOLITEC

圖2激光纖維

多普勒的使用對於精確定位和治療每個動脈分支至關重要。

通過該程序，通常通過激光束定位和密封12個動脈分支。

激光能量對患者造成最小的不適，因此HeLP不需要麻醉。 只有在患者要求的情況下，才能在術中給予輕度鎮靜。

該程序用一次性試劑盒（Biolitec Biomedical Technology，Jena，Germany）進行。 這包括一個特殊設計的直腸鏡（圖3），其直徑為23毫米，帶有一個小窗口，可容納3毫米的多普勒換能器（圖4）。 在患者處於截石位置時，將直腸鏡插入肛管中。 一旦準確定位了動脈血流（圖5）。

圖3一次性使用的直腸鏡

圖4多普勒探頭

圖5插入直腸鏡中的多普勒探頭，以定位上痔動脈的末端分支

圖6痔動脈的定位

移除多普勒探頭並在1000微米激光光纖的相同內置窗口內進行更換。激光束引起下方動脈的收縮（圖6）。通過重新引入多普勒探頭來檢查動脈的實際閉合，因為它應該與聲音的消失相關聯。如果聲音仍然存在，則在同一點傳送另外三個激光照片序列。

用激光進行的痔瘡去動脈化具有一些技術特徵，這些特徵與先前描述的縫合/結紮手術不同。

首先，DGHAL和THD設備使用的多普勒換能器工作在7-8 MHz。相反，HeLP使用20 MHz多普勒換能器，這似乎更適合檢測更接近齒狀線的淺表動脈。因此，儘管多普勒指導的附加值最近已經受到其他手術的挑戰，但該方法仍然在HeLP定位痔動脈和最小化患者解剖變異的影響方面起主要作用（Giamundo 2016）。

此外，在DGHAL / THD中，動脈通常在距動脈脈搏所在點不同的距離縫合（Dal Monte等人2007; Ratto和Donisi 2012）。在HeLP中，激光纖維恰好在多普勒信號定位動脈的同一點撞擊粘膜和下方動脈。

最後，激光治療關閉了更多的動脈（12個而不是6個或8個用DGHAL / THD程序關閉）。

在臨床激光應用之前，已經對豬組織進行了「體外」研究（Giamundo等，2011a）。這些研究有助於找到最佳參數，以獲得動脈血液滿意的能量吸收和對激光束穿過的粘膜的最小燃燒效應。激光射擊引起的熱效應局限於粘膜和粘膜下層，避免了直腸組織過熱穿孔的風險（圖7）。

發表在HeLP手術上的第一項前瞻性研究報告了連續30例患有癥狀性II級和III級痔瘡的患者的結果。出血是本系列中最常見的術前癥狀。一些患者以前曾接受過不同的外科手術治療。在所有情況下都沒有進行任何麻醉，並且沒有進行相關的手術。

手術速度快（平均手術時間為9.5±2.3分鐘），絕大多數患者術後2小時出院。允許患者恢復正常活動，沒有任何限制。術中發病率僅包括通過激光凝固或止血縫合治療的出血（4例）。

術後發病率可忽略不計，未報告主要併發症。由獨立觀察者評估該方法在癥狀消退，痔瘡體積減少（降級）和生活質量改善方面的功效。

圖7對豬組織的實驗研究：熱電偶測量激光束照射區域周圍組織的溫度模式

平均隨訪6個月，總體成功率為93％，患者滿意度和依從性高。特別是，該過程的有效性，低發病率以及在手術期間和術後過程中幾乎沒有疼痛是患者最欣賞的特徵（Giamundo等人，2011a）。

在另一項對97名有癥狀的II和III度痔瘡患者進行的前瞻性研究中，中間隨訪15個月，未發現明顯的併發症。該程序被認為是安全，有效和無痛的。絕大多數患者報告癥狀消失（出血頻率，急性痔瘡綜合征，疼痛和瘙癢）。 2年複發率為5％（Crea等，2014）。

在另一項最近發表的多中心試驗（De Nardi等，2016）中，對51名接受HeLP治療的患者進行了前瞻性評估。主要終點是出血率，次要終點是疼痛和脫垂的減輕，癥狀的消退和患者對改善的感知程度。在24個月的隨訪中，在28/29例患者（96.7％）中觀察到出血的完全消退，所有患者的疼痛消退，以及15/18患者（76.9％）的粘膜脫垂消退。在12個月的隨訪中，86.3％的患者報告PGI量表有所改善，表明患者對改善的認識和高依從性。作者得出結論，痔瘡激光手術是治療癥狀性II和III度痔的安全有效的技術。

考慮到其微創特徵及其在門診環境中的可行性，在隨機對照多中心臨床試驗中將HeLP手術與另一種常用的微創技術RBL進行了比較（Giamundo等，2011b）。共有60名有癥狀的II級或III級痔瘡患者進入試驗，平衡分配HeLP或RBL，並由研究中心進行分層。 HeLP根據先前標準化的程序進行。通過將橡皮筋定位在左側，右側前側和右側後樁基部的粘膜上來進行RBL。兩種技術均未給予麻醉。

在6個月時，僅有53％的橡膠結紮患者與90％的激光手術患者癥狀消失。在40％的結紮患者和80％的HeLP患者中觀察到至少一個等級的痔瘡減少。激光手術組也觀察到更高的生活質量和更少的術後疼痛和不適。所有這些發現均具有較高的統計學意義。

表1「HeLP」治療患者的基線人口統計學，臨床特徵和結果

在相關的機構中，268名患者在2009年4月至2016年8月期間接受了HeLP手術。共有108名女性和160名男性。中間年齡為45歲（範圍18-78歲）。術前診斷為Ⅱ度痔瘡140例，Ⅲ度痔瘡128例。在所有情況下，痔瘡癥狀持續超過3年，保守治療失敗。在大多數情況下，術前評估的粘膜脫垂被判定為中等。 34例（13％），既往手術失敗。主要癥狀是出血（82％），其次是疼痛（68％）和頻繁的急性痔瘡癥狀（> 2 /年），包括血栓形成（56％）（表1）。

對所有患者進行前瞻性評估。所有患者都進入了一個資料庫，包括對合併症，癥狀，既往治療類型和個人生活質量感知的全面描述（視覺模擬量表）。手術持續時間，疼痛，需要額外的激光照射以獲得多普勒信號的消失，並記錄術中併發症。

術後隨訪計劃在門診門診手術後1個月，3個月和12個月進行。記錄癥狀，疼痛程度或不適，生活質量的自我認知以及可能的不良事件。

總是進行通過肛門鏡檢查對肛管的徹底評估。

通過電話訪問進行了延長的隨訪（第一年後每年）。

中位隨訪時間為48個月（範圍，6-84）。

在268名患者中有225名（85％）報告了他們癥狀的總體消退。

由於癥狀持續存在，38名患者（14％）接受了第二次手術。其中，15名患者接受了重新接種HeLP，4名接受了橡皮筋結紮術（RBL），19名接受了更多侵入性治療（10名Milligan和Morgan，9名HeLpexx）。

患者滿意度高（93％），97％的患者表示有意向朋友或親屬提供此類治療建議。

與大多數痔瘡去動脈化技術一樣，HeLP手術可成功控制出血，疼痛，瘙癢，血栓形成和急性痔瘡綜合征。

高級痔的粘膜脫垂是由於痔瘡堆擴大後粘膜下結締組織的進行性破壞引起的。由於粘膜的最小收縮而由去動脈化程序引起的纖維化通常不足以完全解決顯著的脫垂。因此，它可能需要其他技術。

經肛門痔去動脈化（THD）代表了首次描述的去動脈化技術的「進化」，因為它還在上痔動脈的末端分支的縫合/結紮中結合了粘液（Dal Monte等人，2007）。

粘膜固定術在粘膜脫垂的長期消退方面具有明顯的優勢（Ratto等，2014; Infantino等，2010）。

相比之下，在術前評估中顯示出顯著粘膜脫垂的患者中，可以在相同的操作中容易地將粘膜固定物添加到HeLP手術中。在這種情況下，由於使用較大的直腸鏡引起的潛在疼痛以及涉及較大量粘膜和粘膜下組織的縫合線的放置，需要在局部或全身麻醉下進行手術。

該過程稱為"HeLPexx"，包括向HeLP程序添加粘液固定術。

提升縫合線的數量通常是可變的，「需求量大」，即取決於脫垂的類型和形態。通常需要三到六個可吸收的縫線來減少脫垂。由縫合線引起的術後纖維化允許滑動粘膜粘附到下面的肌肉層，提升痔瘡樁並恢復肛管的正常解剖結構。

就技術方面而言，「HeLPexx」包括根據標準程序（HeLP）執行的激光去動化。一旦激光程序完成，套件的直腸鏡被更大的（3cm直徑）一次性直腸鏡（The Beak，Sapimed，Italy）取代，該直腸鏡在一部分圓周上開口（圖8）。這有利於通過逐漸旋轉直腸鏡將運行的縫合線放置在肛管的圓周內。第一個針腳放置在齒狀線上方約4厘米處。這表示縫合線與下面的肌肉層的錨定點。從這一點開始，將尾部下行的下行縫合線包括脫垂的粘膜和粘膜下層，在齒狀線上方約5mm處停止。結最終系在第一針上，導致多餘粘膜抬起。為了成功治療脫垂，通常在奇數個時鐘小時放置三到六根縫線（圖9）。

圖8介紹用於粘膜固定術的一次性直腸鏡

在我們的機構中，從2010年8月到2015年12月，138名患者接受了「HeLPexx」手術。 有65F和73M。 術前診斷為Ⅲ度痔134例，IV度痔4例。

圖9"HeLPexx"期間脫垂粘膜的提升

術前癥狀包括：出血（72％），手動減少痔脫垂（88％），疼痛（56％），複發性血栓形成（34％），需要藥物治療> 3次/年（42％）（表2）。

手術的中位持續時間為26分鐘（範圍，16-46）。 粘液性縫合線的中間數為4.1（範圍3-6）。

術中併發症包括：出血（7例，5％），粘膜下血腫（4例，3％）。

中間隨訪36個月（範圍12-70），130名患者（94％）報告癥狀總體消退。 8名患者在隨訪40至65個月時觀察到出血和部分脫垂的複發。 所有這些患者都接受了第二次手術（兩次RBL，兩次HeLP，四次Milligan和Morgan）。

表2「HeLPexx」治療患者的基線人口統計學，臨床特徵和結果

2 結論

激光多普勒引導下痔去除動脈化（HeLP）已經克服了實驗階段，並且已被證明是一種安全，可靠，無痛且易於操作的治療癥狀性痔瘡的方法。

如果與其他形式的去動脈化相比，HeLP的侵入性較小，因為它可以在門診環境中無麻醉地進行。

長期隨訪證實了在解決癥狀和改善生活質量方面最初的令人鼓舞的結果。

嚴重粘膜脫垂的存在可能妨礙激光治療的功效。在這些情況下，即使從長遠來看，添加粘膜固定術（HeLPexx）也可以治癒脫垂。

未來的隨機試驗將通過將其與用於治療痔瘡的其他常用程序進行比較來闡明HeLP和HeLPexx的利弊。

然而，根據現有證據，這些微創激光去除動脈形式可被視為現有手術的有效替代方案，應成為結直腸外科醫生治療痔瘡的一部分。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡