大黃牡丹湯（瀉熱破瘀，散結消腫）

歌訣

金匱大黃牡丹湯，桃仁芒硝冬瓜仁，腸癰初起腹按痛，尚未成膿服之消。

組成

大黃12克(四兩)、牡丹皮3克(一兩)、桃仁9克(五十個)、冬瓜仁30克(半升)、芒硝9克(熔化)。

用法

水煎，芒硝溶服(上藥以水六升，煮取一升，去渣，納芒硝，再煎沸，頓服之)。

配伍特點

瀉下、清利、破瘀於一方，濕熱得清，血滯得散，腸腑得通，則癰消則痛止

主治

腸癰初起，濕熱瘀滯證。證見右下腹腫痞，疼痛拒按，按之痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗惡寒，或右足屈而不伸，苔黃膩，脈滑數。

辯證要點

本方為治療濕熱瘀滯，腸癰初起之常用方。以右下腹疼拒按，右足屈伸痛甚，時時發熱惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數為辨證要點。

加減化裁

若熱毒較重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草以加強清熱解毒之力;血瘀較重者，加赤芍、乳香、沒藥以活血化瘀。

禁忌

凡腸癰潰後以及老人、孕婦、產婦或者體質過於虛弱者均應慎用或忌用。

故事一則

張某，男，21歲。患者凌晨4時出現右下腹疼痛，於北京民航醫院查體：發熱不明顯，二便調。腹部平軟，麥氏點壓痛（+）。輔助檢查：血常規示白細胞總數17.9×109/L。尿常規鏡下可見白細胞2個。腹部B超提示：右下腹闌尾可見一2.5cm×1.8cm欠均勻偏低回聲，外形欠規則，邊界欠清，可見點狀血流信號，闌尾炎可能性大。民航醫院建議住院手術治療。刻下右下腹持續疼痛，陣發性加劇，腹部平軟。口乾，汗多，納可。脈細，舌淡紅，苔根薄黃膩。證屬瘀熱阻滯，張廣中治以大黃牡丹湯原方：大黃9克，丹皮9克，桃仁12克，冬瓜子30克，芒硝9克。3劑，水煎服。

2010年5月7日三診：患者訴服藥1煎後即疼痛減輕， 1劑藥物服完已基本無疼痛，服藥2劑後疼痛完全消失。

體 會

關於大黃牡丹湯

大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八》：「腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之。」原方為「大黃四兩，牡丹一兩，桃仁五十個，瓜子半升，芒硝三合」。原煎服法為：「上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。」大黃、芒硝瀉熱軟堅、宣通壅滯，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蔞子、冬瓜子之爭，但功用總為排膿散壅消腫，甜瓜子擅於化痰，排膿，膿成者宜之；瓜蔞子擅於清肺、滑腸，肺熱便閉者宜之；冬瓜子擅於消癰，利水，膿未成者宜之。一般情況下三葯可通用，也可同用，本案中所用為冬瓜子。諸葯相合，共奏化瘀瀉熱消癰之功。因患者煎服不便，故此五味藥物同煎。

關於「有膿當下，如無膿，當下血」的爭議

患者身熱、汗自出，考慮有里熱，且患者痛有定處，為瘀血之徵。病機為瘀血與熱毒阻滯，故予大黃牡丹湯很快治癒。原方後的「有膿當下，如無膿，當下血」歷來備受爭議。大多數醫家認為此方用於腸癰初起尚未成膿者。如《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：「此時若脈遲緊，邪熱正蝕血肉，為正在釀膿之兆，其膿未成，可以大黃牡丹湯下之，當下出瘀血。其脈洪數，熱邪腐膿已成，熱勢復張於脈中……完全成膿者，方不可服。」亦有一些醫家認為此方既可用於無膿者，亦可用於膿已成者。方後註明言「有膿當下，如無膿，當下血」，指膿已成者，服藥後下膿或瀉下；膿未成者，服藥後下瘀血。清代醫家尤怡與楊旭傑所著的《金匱要略心典》即曰：「大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當下，無膿當下血。」

關於便秘一症

大黃牡丹湯使用時多有便秘一症，發熱臨床觀察可有可無。筆者曾治一30歲女性高某某，因面部色斑、痤瘡，與大劑量小青龍湯原方服用一月後，面部汗出以及色斑、痤瘡大減，卻出現大便干，白帶帶血，右下腹疼痛劇烈的急性癥狀，當地醫生考慮「急性闌尾炎」，欲治以大劑量抗生素，詢於余，處以大黃牡丹湯原方（考慮膿未成用冬瓜子），芒硝劑量較大，囑咐逐次沖入湯藥中，未瀉則加，得瀉則止，疼痛消失則余葯勿服。

複診時訴服藥一煎即得瀉，疼痛大減，服藥一劑半，疼痛消失，遂停葯。後繼續用辛溫藥物治療色斑、痤瘡，未再出現「大便干，白帶帶血，右下腹疼痛」情況。

注意：本方僅供參考，如需使用請遵醫囑。

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