高熱不退＋腹瀉腹痛＋月經期＋重度過敏體質＋水腫……幾乎無葯可用的重症，這可怎麼治？

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小編導讀

長期在臨床工作的醫生，最怕碰見過敏體質的患者，用藥上多了很多顧忌，效果也大打折扣。那麼，如果遇到一個高熱不退但卻連靜注葡萄糖都會過敏的患者呢？更別提該患者又陸續出現腹瀉、月經來潮、水腫等一系列癥狀，怎不讓人心急如焚。

這樣的病例，擅治溫病的彭勝權教授，還真的力挽狂瀾了！這個醫案，真是看的小編心潮澎湃，絕對的跌宕起伏——

患者女性，23歲，學生。2008年12月7日初診。

主訴：發熱7天。

現病史：11天前出現輕微疲乏、納差，未予注意。7天前洗頭後午睡，醒後出現低熱，微頭痛，當時未予處理。4天前出現腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐胃內容物。4天前月經來潮，外院曾給予頭孢地嗪鈉靜脈滴注，並小柴胡顆粒口服，但熱勢逐漸增高，最高達39.9℃。入院當日，外院予熱毒寧注射液靜脈滴注後，全身出現紅色皮疹，遂於2008年12月6日入我院治療。入院後發現患者對多種靜脈滴注藥物過敏，如靜脈滴注葡萄糖和氯化鉀之後立即出現大片風團皮疹，停止靜脈滴注藥物，口服氯雷他定和氯苯那敏抗過敏。體查：心率68次／分，右腹股溝可見lcm×0.5cm焦痂，心肺、腹部體格檢查無陽性發現。實驗室檢查：白細胞3.59×109/L，淋巴細胞總數0.362×109/L（百分數10.1%），中性粒細胞總數2.98×109/L（百分數82.9%)，嗜酸性粒細胞總數0.002×109/L（百分數0.050%），血小板72.1×109/L。

現症見：體溫波動於39～39.8℃，伴惡寒，除服用退熱藥物後有小汗之外，病起7日均無汗，煩躁；全身淡紅色皮疹、風團，微癢；納差，日解稀便2次，口不渴；無咳嗽，無噁心嘔吐，無關節疼痛；舌紅，苔黃膩，脈滑。

既往史：1個月前在草地上休息後出現全身風團瘙癢，外院診治後好轉。

過敏史：對多種食物（例如水果）過敏。

中醫診斷：濕溫。

西醫診斷：不明原因發熱：腸傷寒？恙蟲病？

辨證：邪遏衛氣。

治法：芳香透表，清熱化濕。病起7日，無從汗泄，應疏之透之，從三焦分化濕邪。

治以三仁湯加減：薏苡仁、滑石各30g，白豆蔻（後下）、地膚子、葛根各15g，杏仁、法半夏、厚朴、通草、竹葉、薄荷（後下）、蟬蛻、丹皮、藿香、防風各10g。2劑。

二診（12月9日）：

服藥後得小汗，今日高熱無汗，煩躁，但惡熱，不惡寒，體溫波動於38.8～40.6℃；月經前日停止後今日復來，脘悶，咳嗽，日解稀便5次；皮疹逐漸消退；舌紅，苔黃膩，脈滑。肥達反應和外斐反應均為陰性。辨證：濕從熱化入里，濕熱熾盛，瀰漫三焦，唯表氣仍不得透暢。當清熱化濕、宣通三焦、兼以透表，以三石湯加減：生石膏40g（先煎），滑石30g，金銀花20g，連翹15g，竹茹、杏仁、通草、竹葉、淡豆豉、薄荷（後下）、香薷（後下）、桔梗、白豆蔻（後下）各10g，甘草6g。2劑。

三診（12月11日）：

稽留型高熱，惡熱，體溫38.9～40.6℃；腹瀉次數增多，日夜無度，瀉下黃色糞水，無臭，口渴不欲飲；全身皮疹已經消退；舌紅，苔黃膩，脈滑。複查肥達反應O抗原(1:160)和H抗原(1:80)均陽性，外斐反應陰性。西醫診斷：發熱查因（考慮腸傷寒與恙蟲病相鑒別）。因靜脈用藥恐患者過敏，故予以口服左氧氟沙星和強力黴素抗感染。辨證：濕熱蘊中，邪干胃腸，熱迫下注。治以清熱化濕止利，以葛根芩連湯合王氏連朴飲加減：葛根30g，茯苓20g，黃芩、黃連、厚朴、法半夏、梔子、淡豆豉（後下）、佩蘭、石菖蒲、藿香各10g，甘草6g。2劑。

四診（12月13日）：

熱減，體溫37.9～39℃；腹瀉減輕，大便排出不暢，腹痛甚，瀉後痛減；咳嗽，咳痰色黃帶血，舌淡紅，苔白膩，脈滑，重按無力。體查：腹軟，左側腹部壓痛和反跳痛。請外科會診，認為無外科手術指征。辨證：濕熱氣滯，蘊結腸腑。治以清熱化濕，行氣通腑，以王氏連朴飲合枳實導滯湯，酌加化痰止咳之品：蘆根15g，厚朴、淡豆豉、石菖蒲、法半夏、梔子、杏仁、川貝、桔梗、扁豆花、紫草、神曲各10g，甘草6g，大黃（後下）、黃連各5g。4劑。

五診（12月17日）：

低熱，體溫36.8～37.3℃；胃納較好，口鼻乾燥，流黃色帶血鼻涕；口渴，飲水不多；舌淡紅，苔薄白膩，脈細數。查：雙下肢浮腫，按之凹陷。複查肥達反應O抗原(1:80)和H抗原(1:80)，外斐反應陰性。辨證：陰傷水腫。當養陰生津與利水並舉，以沙參麥冬湯加味：冬瓜皮、茯苓、車前草、白花蛇舌草、玉竹、珍珠草各30g，沙參20g，花粉、地骨皮、桑白皮各15g，麥冬、桑葉各10g。4劑。

服藥後水腫消退，繼以沙參麥冬湯加減治療，口鼻乾燥、流涕帶血諸症消失，12月23日複查肥達反應、外斐反應均為陰性，痊癒出院。隨訪至2009年4月，健康狀況一直良好。

[作者按]本案為重症濕溫，彭師辨證準確，遣方精當，值得參考學習。

濕溫是濕熱類溫病中的代表性疾病，「濕」的特點顯著，困阻中焦脾胃氣機，纏綿難愈。古代中醫醫案所述濕溫，病程常在旬月之外。本病例起病滯緩，熱勢逐漸增高，傳變較慢，病程較長，納差、腹痛等中焦脾胃見證明顯，為典型的濕溫病。西醫之「腸傷寒」與濕溫的臨床特點十分相似，自然病程約4周。特定的抗生素對腸傷寒具有肯定的療效，能夠明顯地縮短病程，但病死率仍在1%～5%，並發腸穿孔、腸出血、心肌炎、嚴重毒血症者病死率高。

本例患者為重症病例，持續高熱，出現煩躁等毒血症精神癥狀，而且患者存在特殊的過敏體質，甚至靜脈滴注葡萄糖和氯化鉀注射液都會導致皮疹等過敏癥狀，幾乎無葯可用。遂採用口服中藥和抗過敏藥物為主，逐漸增加口服抗生素。本病例的西醫診斷不完全肯定，主要考慮腸傷寒或恙蟲病，既有稽留熱、相對緩脈、消化道癥狀、中毒癥狀、血白細胞和嗜酸性粒細胞下降、肥達反應陽性等腸傷寒的表現；又具有草地接觸史、皮膚焦痂等恙蟲病的特徵，細菌培養和免疫學檢查結果亦未能確定診斷。

本案的治療過程中，彭師準確地把握濕溫病中濕熱變化、病變部位和層次淺深，謹守病機，辨證論治。概要分析如下：

一診：濕熱之邪外受，始則困阻衛氣，黏膩纏綿，故初起惡寒少汗，起病較緩，隨著濕漸化熱，熱勢逐漸增高，一診時病仍在衛氣稽留，但有入營之勢，故見煩躁、皮疹。溫病為外感病，一般來講，病邪由表入里為加重，由里出表為減輕，所以在溫病治療中特彆強調「透」法，其中濕邪在表者當用宣表化濕法。本案患者病起7日均無汗，仍惡寒，說明病仍流連在表，當芳香透泄，疏化肌腠濕邪，以三仁湯加減治之，葯後可得小汗。然而濕性黏滯，不能速愈，仍進一步發展至二診之濕熱瀰漫三焦證。正如《溫熱論》原文9中說：「在陽旺之軀，胃濕恆多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。」

二診：發病3日後月經來潮，二診時月經停後復來，當與溫病熱入血室相鑒別。《溫熱論》原文35中說： 「再婦人病溫與男子同，但多胎前產後，以及經水適來適斷。」說明溫病診治過程中尚應充分考慮婦女的生理病理特點，但又不可拘泥於這種生理病理狀況，「但亦要看其邪之可解處……不可認板法」。濕溫病病程甚長，常逢婦女月經周期，不可以熱入血室一概而論。本病是濕熱熾盛，瀰漫三焦，迫血妄行，除了中焦脾胃濕熱證之外，尚見咳嗽之上焦證與腹瀉之下焦證。王孟英在《溫熱經緯·卷三》中提出：「溫邪熱入血室有三證：如經水適來，因熱邪陷入而搏結不行者，此宜破其血結；若經水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，宜養營以誚熱；其邪熱傳營，逼血妄行，致經未當期而至者，宜清熱以安營。」本病例類似於王孟英所述的第三種情況， 當急清三焦之熱以安營止血，故以三石湯加減治療。

三診：葛根芩連湯為治療腸熱下利之名方，治療重點在於清腸熱，我們嶺南地區多濕，多有急性泄瀉患者誤服此方，每服必利甚者，泄瀉屬濕、腸中無熱故也，我們在以往的臨床工作中多次發現這種情況，須以化濕為主進行治療。對於腹瀉的辨證，糞便的性狀十分重要，臭穢者屬熱，三診時暴瀉無度，瀉下無臭的黃色糞水，何以辨證為熱？彭師言，熱勢甚高，腹瀉來之勢猛，且口渴舌紅，故辨為熱證，果斷地使用清腸止利之葛根芩連湯治療。當一日內腹瀉次數過多時，糞便常不臭，此種情況時依據糞便性狀來辨證未必準確，須綜合考慮。腸熱夾濕，脾失健運，可配合辛開苦降之法，本病用王氏連朴飲，病甚者可用萸連解毒湯。由於辨證準確，服用後泄瀉可以減輕，至此濕熱之邪漸退，體溫逐漸下降，可見濕熱之邪膠著難解，須謹守病機，分解濕熱，始見療效。

四診：濕熱氣滯，蘊結腸腑，治以王氏連朴飲之清熱化濕。雖然病程日久，氣虛較明顯，但腹部壓痛、反跳痛及瀉後痛減說明病性仍屬實，六腑以通為用，仍應行氣通腑，保持大便通暢，再仿枳實導滯湯之清化通導，即俞根初所謂「輕法頻下」。

五診：患者既有明顯的肺燥見證，又伴隨水腫。此證類似豬苓湯之陰虛水腫證，唯本證所傷不在肝腎真陰而在肺胃之陰津，所謂「救陰不在血，而在津與汗」，故以養陰生津與利水並舉。

由一診時的邪遏衛氣，至二診之濕邪化熱、瀰漫三焦，三診之熱迫下焦大腸，再到四診之濕熱氣滯、蘊結腸腑，五診之肺胃陰傷與水腫並存，辨證準確靈活，用藥果斷，針對性很強，縱觀整個診治過程，法度井然。

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《嶺南溫病學派古今驗案發揮》

病案對於學習中醫的重要性是毋庸置疑的。自1997年至今，我一直在廣州中醫藥大學溫病學教研室和第一附屬醫院腦病科工作。初上講台之時，即深感《溫病學》課堂教學的壓力，要將這樣深奧、枯澀的中醫經典知識讓學生理解，實在是一項很有挑戰性的工作。對於這個問題的解決，病案能夠提供最好的幫助。所以，我多年來一直重視病案的收集，通過病案學習讓學生領悟中醫。

本書所載的病案包括三個部分，分別來源於典籍、跟師學習和我的臨證實踐：「昔賢篇」收載古代溫病名家醫案，多選自林培政教授主編的《溫病學》新世紀教材（本書中所言「教材」，均指該書）；「彭師篇」是我跟隨彭勝權教授學習所得；「力行篇」為本人醫案。

「今方」部分收載了本教研室多位教授的經驗方劑，他們長期奮戰在臨床一線，這些方劑是他們的「實戰」經驗總結。該部分內容嚴格忠實於原創者本人的學術思想，除了劉老之外，寫作內容均得到了原創者本人的審閱和認可。寫作提綱挈領，文辭簡要，便於讀者學習掌握。

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本文部分內容選自《嶺南溫病學派古今驗案發揮》（中國中醫藥出版社出版，於徵淼著，吳智兵審閱），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面及文中插圖源於網路，版權歸原作者所有。如有使用不當，請聯繫刪除。未經授權，請勿轉載！

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