反覆燒心表現的食管裂孔疝病例治療

健康 10-06

患者高齡，反覆燒心10個月，以晚上睡覺時發作，胃鏡、胸部CT示食管裂孔疝。食管裂孔疝是怎麼一回事？該如何治療？

病例

患者男，81歲，燒心10個月。患者一到晚上睡覺的時候，胃感覺「燒得慌」，用手去揉肚子能稍微好受一些，有時候會反酸水，有時候會打嗝，打嗝能感覺好受一些。過去有冠心病史。

胃鏡檢查：反流性食管炎、賁門潰瘍、慢性淺表性胃炎伴糜爛、食管裂孔疝？十二指腸球部隆起性病變

超聲胃鏡：十二指腸球部隆起，肝臟外壓

胸部CT：肺氣腫，心包積液、食管裂孔疝

上腹B超、心電圖無異常

患者陸續吃了枸櫞酸莫沙比利片、奧美拉唑腸溶膠囊、刺五加片和胃復春片，到現在也沒見好轉。

分析

詳細閱讀患者的病歷資料，結合患者的癥狀、胃鏡、胸部CT等檢查，可明確診斷：食管裂孔疝、反流性食管炎、賁門潰瘍、慢性淺表性胃炎伴糜爛。

患者燒心癥狀主要是由於食管裂孔疝引起，並並發食管炎和賁門潰瘍。

胸腔與腹腔之間有一個分隔，叫橫膈，其上有一個孔，食管穿過這個孔連接腹腔中的胃，當這個孔擴大的時候，胃的一部分就會通過這個孔進入到胸腔內，這就是「食管裂孔疝」。

食管裂孔疝的原因：

1）食管發育不全。

2）食管裂孔部位結構削弱。

3）長期腹腔壓力增高，如妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等。

4）手術後裂孔疝。

5）創傷性裂孔疝。

因食管裂孔疝，使食管與胃連接角度發生改變，胃內的胃液容易反流到食管內，刺激損傷食管黏膜，並引起患者燒心、食管或和賁門炎症糜爛潰瘍等。

因此，其主要表現為燒心、反酸，還可以發生上腹飽脹、噯氣、疼痛等症。

由於夜間處於平卧，更容易反酸，並導致食管損傷，尤其睡前進食會刺激胃酸分泌，加重夜間酸反流。

由於經常反酸，酸對食管黏膜的慢性損傷，容易誘發食管癌，食管裂孔疝是目前公認的食管癌的癌前疾病。

食管裂孔疝，由於解剖結構已發生改變，目前沒有藥物能糾正食管裂孔疝，大多數主張藥物控制其癥狀，並修復食管、賁門炎症，以防止其發生併發症。癥狀嚴重者外科或胃鏡下手術治療，但手術後發復率較高。由於胃的部分疝入胸腔，若疝入的胃較多，患者進入食後胃部鼓脹可壓迫周圍心肺、縱隔，可產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等癥狀，則必須手術治療。如患者突發劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發生大出血，提示食管裂孔疝發生急性嵌頓，需緊急外科手術。

治療方面，首先要改變生活方式，這相當重要，是治療的基礎。不要吃過甜、酸、油膩食物，不要吃蕃茄、番薯、咖啡、茶等等，少量多餐進食，湯水一次不能喝多，睡前3小時禁食禁水。進食後不要彎腰，床頭的腳抬高15厘米使床板呈30度角傾斜。

藥物主要是抑制胃酸分泌，促進食管、胃蠕動，防止胃酸反流。

治療建議

1.雷貝拉唑片20mg，早晚餐前半小時口服，莫沙比利片5mg每日3次飯前半小時口服，鋁碳酸鎂片2粒每日3次飯後2小時嚼碎服，以抑酸、護胃、促食管胃動力。

該患者過去用過奧美拉唑沒效，可能患者屬質子泵抑製劑快代謝者。

質子泵抑製劑主要通過肝內CYP2C19途徑代謝，根據其代謝強弱，分：強代謝型者、弱代謝者，強代謝型者使用這些質子泵抑製劑效果比較差。

奧美拉唑更依賴CYP2C19代謝途徑，而雷貝拉唑依賴較少，因此雷貝拉唑對各患者療效差別不大。該患者用奧美拉唑無效改用雷貝拉唑可有效。

2.服藥2個月，複查胃鏡觀察賁門潰瘍是否癒合。

3.賁門潰瘍癒合後減少雷貝拉唑劑量，以最小劑量（最小劑量是10mg）控制患者的癥狀，需長期口服。

如果改變生活方式後，患者癥狀能明顯改善，只偶爾燒心，則可以按需口服，即只燒心時服藥一次。

作者：王伯軍來源：王伯軍大夫談消化

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