人體喉部的功能性組織解剖學 23-20：喉間隙

概要

1.人喉的主要喉部空間是前聲門空間（PES），聲門下空間（PGS）和環狀區域（CA）。

2. PES，PGS和CA是由脂肪組織和鬆散的彈性和膠原纖維組成的疏鬆結締組織（乳暈組織）區域。

3.PES不僅存在於會厭的前部，也存在於會厭的後外側和下側。

4. PES的後端位於甲狀腺椎板的前後中點附近。

5.PGS存在於甲狀腺椎板內側。

6.PES與PGS相鄰，並且由纖維組織（甲狀腺功能韌帶）分開。從後面來看，PES和PGS並沒有明確界定。

7. CA位於環狀弓的兩側上部。

8.癌症侵入CA和血管內腫瘤侵入促進轉移至喉前，氣管前和/或氣管旁區域並促進造口複發。

20.1簡介

空間被定義為身體的任何劃分部分，表面區域，組織片段或腔體。

人喉的主要喉部空間是前腦空間（PES），聲門下空間（PGS）和環狀區域（CA）。這些空間在臨床上非常重要，是常用的術語;但它們不包括在標準解剖學術語中（解剖學術語）。

這些喉部空間的分布對於跟蹤喉癌的擴散是重要的，並且它們的生理和功能意義也是有意義的。此外，癌症侵入PES和PGS是影響惡性腫瘤TNM分類的因素之一（UICC，2009）。關於這些空間的定義，文獻中存在混淆，並且沒有就它們的分布達成一致。使用全器官連續切片技術和計算機輔助三維重建來研究這些空間。

20.2 會厭前間隙（PES）的分布

人喉的PES是由脂肪組織和鬆散的彈性和膠原纖維組成的疏鬆結締組織（乳暈組織）區域。

由於Boyer首先將PES描述為甲狀舌骨膜前的前喉囊（實際上，PES存在於甲狀舌骨膜後面），一些作者[6-9]已經研究了PES並確定了它的延伸。但是，清楚地表明它的確切位置和形狀，

特別是 - 它的後向延伸，尚未給出。此外，關於PES和PGS之間的邊界尚未達成一致，儘管這些空間的分布對於跟蹤喉部癌的擴散是重要的。

Clerf指出，隨著會厭的下部變窄，PES的後邊界的其餘部分由彈性膜形成。塔克和史密斯將這個空間描述為會厭前方和旁邊的鬆散的乳暈區域。諾里斯等人，將PES定義為在會厭韌帶上方以會厭為前緣的中線空間。它的橫向限制是那些從舌骨更快地向會厭的側邊緣傳播的纖維。所有這些作者都指出，PES不僅存在於會厭的前面，也存在於會厭的側面。關於這個空間的後界和下界沒有普遍的一致意見。

以前的報告表明PES和PGS是連續的;然而，我們使用Elastica van Gieson染色使用全身 - 器官連續切片技術進行的調查顯示，PES與PGS相鄰，並且被稱為甲狀腺功能韌帶的纖維組織與其分離（不包括在標準解剖學術語中）塔克和史密斯的），而兩個空間並沒有明顯地相互勾畫。

人喉的正中矢狀切面顯示PES是疏鬆的結締組織區域，主要由脂肪組織和鬆散的彈性和膠原纖維組成（圖20.1）。 PES被上面的舌咽會厭的韌帶包圍;由舌骨，甲狀舌骨膜和甲狀軟骨向前;並且由甲狀腺動脈韌帶和會厭軟骨進行後檢（圖20.1a）。

人喉的橫切面顯示PES位於甲狀腺椎板上緣附近的會厭軟骨的前側，外側和後外側（圖20.2）。該空間的後端靠近甲狀腺椎板的前後中點。在PES的中線觀察到纖維組織的凝結。 PGS的上部位於梨狀竇的前方。它與PES相鄰，並且兩個空間沒有明確地相互描繪。

在甲狀軟骨的上部，PES不僅延伸到會厭軟骨的前面，而且還延伸到會厭軟骨的後外側（圖20.3）。該空間的後投影位於甲狀腺椎板的前後中點附近。在PES的中線附近發現纖維組織的濃度。在梨狀竇之前觀察PGS的上部。 PES和PGS通過薄的纖維組織（甲狀腺角質韌帶，參見第8章，「人喉的分區」）清楚地描繪出來。

在室褶皺水平，PES的下外側部分位於甲狀腱韌帶的外側和後外側（圖20.4a）。這個空間不僅延伸到甲狀腺動脈韌帶的前方，也延伸到甲狀腺外側韌帶的下方。 PGS存在於甲狀腺椎板內側。 PES和PGS由厚厚的纖維結構界定，被Tucker和Smith稱為甲狀腺功能性韌帶（圖20.4b）。

圖. 20.1 （a）人類成人喉部的正中矢狀面的部分（Elastica van Gieson染色）。 （b）PES的放大倍數較高。 PES是一個疏鬆的結締組織區域，主要由脂肪組織和鬆散的彈性和膠原纖維組成（Elastica van Gieson染色）

圖. 20.2 在甲狀腺椎板上緣附近的人類成人喉部的橫切面（Elastica van Gieson染色）

圖. 20.3 甲狀軟骨上部人體成人喉部的橫切面（Elastica van Gieson染色）

在聲帶水平（圖20.5），不再觀察到PES。 PGS沿其整個長度放置在甲狀腺椎板內側。

人喉的冠狀切面顯示，PES不僅位於聲帶前後中點的會厭軟骨的上方，也位於下方（圖20.6a）。 在PES的中線附近觀察到纖維組織的濃度。 PGS位於甲狀腺椎板下三分之二的內側。 PES和PGS明顯以Tucker和Smith命名的稱為甲狀腺韌帶的纖維結構為界（圖20.6b）。

圖. 20.4 （a）人類成人喉部在心室褶皺水平的橫切面（Elastica van Gieson染色）。 （b）PES和PGS之間邊界的放大倍數較高（a中的區域B）。 PES與PGS相鄰，並且由纖維組織（甲狀腺功能韌帶）分開

圖. 20.5 人類成人喉部在聲帶水平的橫截面（Elastica van Gieson染色）

圖. 20.6 （a）在聲帶的前後中點處的人類成人喉部的冠狀切面（Elastica van Gieson染色）。 （b）PES和PGS之間邊界的放大倍數較高（a區域b）

PES與PGS相鄰，並且它們通過被稱為甲狀腺韌帶的纖維組織彼此分開。

20.3 會厭前間隙（PES）的三維重建

PES存在於會厭周圍，不僅延伸到會厭的前部，也延伸到會厭的後外側和下側（圖20.7）。其後端位於甲狀腺椎板的前後中點附近（圖20.7b）。

20.4 會厭前間隙（PES）的生理學和臨床意義

從生理學的角度來看，PES在吞咽過程中會後彎曲會厭。芬克使用術語「preepiglottic body」而不是PES。在喉部閉合中，將前腱體和結節施加到內收的室褶皺的頂部，並通過舌骨和甲狀軟骨的近似壓迫它們。

如上所述，PES跨越會厭。 PES的分布允許會厭在吞咽期間更有效地發揮翻轉的作用。此外，PES似乎充當墊，其目的是保護會厭軟骨免受吞咽期間可能引起的機械損傷。

從腫瘤學的角度來看，人喉部的組織解剖學成分決定了癌症的擴散方式。 此外，PES與喉癌的TNM分類有關（UICC，2009）。 當腫瘤侵入PES時，喉癌被歸類為T3。

腫瘤已經在圖1和圖2中的室褶皺水平的橫切面中完全侵入PES。 圖20.8和20.9顯示了在聲帶的前後中點處的冠狀切面中具有聲門上型喉癌的喉。 纖維組織（甲狀腺角質韌帶）阻止腫瘤侵襲，PGS完好無損。 該發現支持PES和PGS代表單獨空間的觀點。 考慮到PES的這種程度和邊界，在該空間中的侵襲性聲門上喉癌可以通過聲門上喉水平喉切除術切除。 如果PES和PGS是連續的，聲門上喉水平喉切除術將是不可靠的外科手術。

圖. 20.7 從前上方（a）和上方（b）觀察PES的重建圖像。 紅色，PES; 藍色，甲狀軟骨; 黃色和綠色，喉和下咽的管腔; 星號，PES和PGS之間的邊界

圖. 20.8 喉部室褶皺的橫切面與聲門上喉癌（Elastica van Gieson染色）。 甲狀腺韌帶阻斷腫瘤侵襲（白色箭頭）

圖. 20.9 在具有聲門上型喉癌的喉部的聲帶的前後中點處的冠狀切片（a，Elastica van Gieson染色; b，蘇木精和曙紅染色）。 Elastica van Gieson染色標本顯示甲狀腺韌帶阻斷腫瘤侵襲（a中的紅色箭頭）

喉下部甲狀軟骨上部的橫切面顯示腫瘤主要位於梨狀竇並侵入PGS的上部（圖20.10）。 纖維組織（甲狀腺角質韌帶）阻止腫瘤侵襲，PES完好無損。 該發現還表明PES和PGS是分開的空間。

圖. 20.10 在患有下咽癌的喉頭甲狀軟骨上部的橫切面（Elastica van Gieson染色）。甲狀腺韌帶阻斷腫瘤侵襲（紅色箭頭）

20.5 聲帶旁間隙（PGS）的分布

PGS存在於甲狀腺椎板內側（圖20.3,20.4,20.5,20.6）。橫向上，PGS被甲狀腺層包圍。在後面，PGS被下咽部（梨狀竇）的粘膜包圍。在中間，PGS被聲門上層的甲狀腺功能亢進，甲狀腺肌肉和杓狀肌包圍（圖20.4a），聲門水平的甲狀腺肌肉（圖20.5）和甲狀腺肌肉，側環杓齒肌和聲門下的圓錐彈性（圖20.11）。另外，PGS被環甲肌包圍（圖20.11）。

人喉的PGS是由脂肪組織和鬆散的彈性和膠原纖維組成的疏鬆結締組織（乳暈狀組織）區域（圖20.12）。高級喉動脈在這個空間中運行（圖20.12）。

我們使用Elastica van Gieson染色的全器官連續切片技術進行的研究顯示，PGS在前上方與PES相鄰並且通過纖維組織（甲狀腺韌帶）與其分離（圖20.4b和20.6b），而兩個空間並沒有明確地相互勾畫出來（圖20.2）。

圖. 20.11 人類成人喉部冠狀切面（Elastica van Gieson染色）

20.6三維重建

將PGS置於甲狀腺薄層的內表面上（圖20.13）。 在聲門上層，PGS存在於PES的後面，並且位於甲狀軟骨的椎板內側。 在聲門水平，PGS存在於甲狀軟骨薄層的內側表面旁邊。

圖. 20.12 PGS的更高放大倍數（圖20.6b中的區域12）（Elastica van Gieson染色）。 PGS是一個疏鬆的結締組織區域，主要由脂肪組織和鬆散的彈性和膠原纖維組成

20.7聲學空間（PGS）的生理和臨床意義

從生理學的角度來看，PGS是一個空間，用於收縮和放鬆內在的喉部肌肉，以及杓狀軟骨的運動伴隨內收和外展。 PGS也是主要喉動脈的空間。 PGS不會中斷血管內的血管流動（圖20.12）。

從腫瘤學的角度來看，人類喉部的空間決定了癌症傳播的方式。此外，PGS與喉癌的TNM分類有關（UICC，2009）。當腫瘤侵入PGS時，喉癌被歸類為T3。

PGS作為引導下咽癌的途徑，涉及喉內方向的梨狀竇（圖20.10）。另外，PGS是喉和下咽癌的喉前轉移的途徑之一（圖20.14），因為PGS中存在許多血管。

20.8環狀區域（CA）的分布

人喉部的CA是由糖脂組織和鬆散的彈性和膠原纖維組成的牙齦下的疏鬆結締組織（乳暈組織）區域。

圖. 20.13 從前 - 上（a）和斜前上（b）觀察的PGS的重建圖像。紅色，PGS;藍色，甲狀軟骨;黃色和綠色，喉和下咽的管腔;星號，PGS和PES之間的邊界

CA是Pressman等人最初描述的喉結締組織隔室之一。 根據Tucker和Smith的定義，CA是環狀軟骨內內軟骨膜內側的乳暈組織區域。 CA由聲門下區域界定，並與上方的圓錐彈性和下方的第一氣管韌帶融合。

觀察到CA是由環狀軟骨（環狀軟骨弓）的軟骨膜，圓錐形粘膜和聲門下粘膜的纖維層包圍的三角形區域（圖20.15a）。內側邊界是纖維組織，沒有解剖學術語。塔克使用纖維腺體層。 Reidenbach使用了圓錐彈性的內側層。在本書中，使用術語「粘膜的纖維層」。

圖. 20.14 （a）T2N0下咽癌的橫切面，涉及梨狀竇，PGS有微轉移。 （b）在聲門空間的血管（箭頭）中的腫瘤栓子（a中的區域B）

圖. 20.15 CA的放大倍數較高（圖20.6a中的區域15A）（Elastica van Gieson染色）。 （a）CA是疏鬆的結締組織區域，主要由脂肪組織和鬆散的彈性和膠原纖維組成。 （b）CA中的血管（a中的區域B）。 （c）從PGS進入CA的血管（a區域C）

CA位於冠狀軟骨的超級內側部分（圖20.6a和20.15a）和環狀軟骨的前內側部分（圖20.16a）。

CA的雙側前下部位於聲門下水平的環甲韌帶附近（圖20.16）。 CA的雙側後上部位於環杓關節附近（關節）

圖. 20.15 (續)

圖. 20.16 （a）人類成人喉部（Elastica van Gieson染色體）的舌下橫切面。 （b）CA中的血管穿透彈性圓錐的前下部並延伸到前喉區域（a中的區域B）。 （c）b區的C

圖. 20.16 (續)

(圖. 20.17) 並且在聲門和環狀葉片的上部邊緣處。

CA中存在許多血管，甲狀腺動脈的淺表分支（甲狀腺上動脈的甲狀腺分支）不包括在標準解剖學參考書（解剖學術語）中，貫穿其中（圖.20.15b））。 PGS中的血管刺穿彈性圓錐並連接到CA中的血管（圖20.15c）。 CA中的血管穿透彈性圓錐的前下部並延伸至前喉區（圖20.16）。

圖. 20.17 （a）人類成人喉部聲音的橫切面（Elastica van Gieson染色）。 （b）CA的後上部位於環杓關節附近（a區域B）

20.9環狀區域（CA）的三維重建

CA的三維結構成像（圖20.18）有助於理解其位置，特別是在需要診斷癌症侵入CA時。

每個雙側CA沿著環狀弓的兩側的超中心部分定位，而不連接在中線處並且分布在傾斜（前後下方向）方向上（圖20.18）。

環狀軟骨區域是由結締組織膜包圍的解剖學隔室，並且通過血管與相鄰的喉部區域連接。

圖. 20.18 從前上方（a）和斜前方（b）觀察的CA的重建圖像。紅色，鈣;藍色，環狀軟骨;黃色和綠色，喉部管腔

20.10環狀軟骨區（CA）的生理和臨床意義

從生理學角度來看，CA是一種靈活的結構，在發聲或呼吸過程中不會干擾圓錐彈性運動，內在的喉肌（甲狀腺肌腱和外環杓肌）或杓狀軟骨的運動。此外，CA不會中斷其內的血管流動。

在圓錐彈性下方和腔內的腺體和乳暈組織的解剖學區室與描述為聲門下喉炎或臀部的臨床現象相關。在急性聲門下喉炎的情況下發生的聲門下腫脹是由於在彈性圓錐（CA）下方的這種疏鬆結締組織的水腫。見第8章「人體喉嚨的分區。」

從腫瘤學的角度來看，CA與喉癌的生長模式有關。 CA是喉癌的喉前，氣管前和/或氣管旁轉移的途徑之一。 CA中存在許多血管，包括環甲動脈的淺表分支（甲狀腺上動脈的甲狀腺分支）。這些血管穿透了血管

彈性圓錐的前下部分並延伸到喉前區域（圖20.16）。根據他的解剖學發現和喉癌喉部的研究，癌症侵入CA和血管內腫瘤侵犯促進了喉前的，氣管前和/或氣管旁區域的轉移。

最重要的病理學發現是聲門和聲門上型癌，沒有聲門下擴張但有環狀軟骨區侵犯（血管內腫瘤侵犯），可轉移到喉前，氣管前和/或氣管旁淋巴結。

在發生造口複發的大多數病例中存在癌症侵入和/或血管內腫瘤侵入CA。

圖中顯示了發生造口複發的T3N0聲門癌的冠狀切面。 20.19。癌症沒有侵入聲門下區域或聲門的深部（PGS）。 CA與喉癌有關，CA中也注意到血管內癌的侵襲（圖20.19）。

在大多數患有前喉，氣管前和/或氣管旁轉移的病例中，注意到癌症侵入和/或血管內腫瘤侵入CA。

在圖中顯示了在喉前區域具有微轉移的T3N0聲門癌的冠狀切片。 20.20。癌症沒有侵入聲門下區域或聲門的深部（PGS）。癌症已侵入CA，並觀察到血管內癌的侵襲（圖20.20b）。在前喉區域的血管中注意到腫瘤栓子（圖20.20c，d）。

圖. 20.19 a）T3N0聲門癌的冠狀切面，發生吻合口複發。 （b）環狀區域（a區域B）。 （c）血管內癌侵襲（箭頭）（b區域C）

圖中顯示了癌症侵入CA的途徑的示意圖20.21。 CA的後上部位於聲門附近，是喉癌最常侵入的部分。 腫瘤性癌症沿尾部方向延伸並侵入CA。聲門上型癌通過後聲門侵入CA的後上部。

喉切除術後的吻合複發通常表明患者的生命無法得到保存。 由於轉移到氣管旁淋巴結而發生吻合複發。 聲門下癌和聲門下和聲門上型癌伴有聲門下擴張的吻合口複發率較高。

圖. 20.20 （a，c）T3N0聲門癌的冠狀切面，在喉前區域有微轉移。 （b）環狀區域（a區域B）。 箭頭，血管內癌侵襲。 （d）前喉區血管（箭頭）的腫瘤栓子（c區域D）

圖. 20.20 (續)

什麼構成聲門下擴展沒有明確定義。 根據AJCC（美國癌症聯合委員會）癌症分期手冊，聲門佔據1厘米厚的水平面，從心室的側邊緣向下延伸。 聲門下區是從聲門的下邊界延伸到環狀軟骨的下邊緣的區域。 Kleinsasser定義了聲門癌，其在聲帶的遊離邊緣下方延伸超過15mm作為聲門下延伸。 日本頭頸部腫瘤協會曾將下方聲門的固定部分（組織學上將圓錐體彈性體附著於環狀軟骨弓的部分）定義為聲門和聲門下的邊界。 作者的研究符合以下標準：CA所存在的環狀軟骨弓的超級部分是聲門和聲門下的邊界。

圖. 20.21 癌症侵入CA的途徑的模式。 陰影面積，CA; SGC，聲門上型癌症; GC，聲門癌

患有CA延長的喉癌病例應被認為是造成吻合口複發的高風險。 為了防止造口複發，在高危病例中雙側解剖氣管旁軟組織非常重要。

參考：Functional Histoanatomy of the Human Larynx

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