39 痔與粘液固定術動脈化的文獻回顧

概要

引言本章對痔瘡脫髓鞘聯合粘液固定術用於治療痔瘡疾病的文獻進行了修訂，以展示其技術的演變，安全性和有效性，確定其適應症，以及顯示優點，缺點和手術治療的方式。

此外，還參考了所選文章，以便在該領域找到更多的研究。

包括英語或德語的文章。

結果從2007年開始至今，共檢出51篇文章，其中包括5315名患者，其中包括痔瘡結合粘液的去動脈化。

整體質量差，複發率介於0％和40％之間，四度痔瘡患者最高。整體併發症發生率低，幾乎所有輕微併發症，沒有生命危險或致命的併發症。

進行1至16次連接，其中一個至多為9個。

cero和29％之間的再次介入率。

操作時間從10分鐘到1小時不等。就指定而言，患者總體滿意度為75％至99％，主要為約90％。

結論多普勒引導下痔動脈結紮聯合粘液治療是安全的，特別是二級和三級痔瘡疾病有效，併發症發生率中等，且沒有危及生命的事件。

學習曲線似乎比預期更平坦，有經驗的手中可接受的複發率。到目前為止，無論是否需要多普勒指導的問題都無法絕對肯定地回答。和Sonnenberg 1990; Loder等人。 1994; Kaidar-Person等。 2007）。另一方面，全科醫生設定的肛門投訴的正確診斷僅在52.4％的轉診患者中觀察到（Grucela等人2010）。

對於美國，Johanson和Sonnenberg（1990）在1990年表明，有數百萬人抱怨痔瘡，相當於4.4％的患病率（Johanson和Sonnenberg 1990）。

其他報告顯示美國的患病率高達30-40％（Ganz 2013）。

在奧地利，Riss等人。 （2012）發現39％的患者在976期進行靈活的結腸鏡檢查和詳細檢查時出現痔瘡結。但只有44.7％的痔瘡患者抱怨癥狀，這意味著所有參與者的比例為17.4％（Riss等人，2012） ）。

據稱，超過50％的人口將在其生命的某個階段經歷癥狀性痔瘡疾病（Baker 2006; Zampieri等人2012;美國的消化疾病統計數據）。

開放性痔切除術被認為是治療尤其是三度或四度痔瘡疾病數十年的黃金標準（Aigner等人2016; Figueiredo和Campos 2016; Gupta等人2011; Hoyuela等人2016; Noguerales等人2015 ; Pucher等人2013; Xu等人2016; Yeo和Tan 2014）。

但這些手術常常與術後併發症有關，如嚴重疼痛，敗血症，肛門狹窄，出血和尿失禁（Figueiredo和Campos 2016; Madoff等，2004）。

由於這個原因，人們一直在研究具有可比結果和較少併發症的技術，其中包括多普勒引導的結紮手術。

1 簡介

痔瘡疾病被認為是全球最常見的疾病之一，但由於患者忽視癥狀或使用自我治療，真正的患病率尚不清楚（Lohsiriwat 2012）。在一個直腸病房，痔瘡病是最常見的疾病，患病率在35％至55％之間（約翰遜）

2 材料和方法

在PubMed，Livivo和Cochrane進行文獻檢索，必須使用多個術語，包括「經痔痔動脈化（THD）」，「多普勒引導下痔動脈結紮術（DGHAL）」的不同組合和變化，「痔瘡去除動脈化，「粘液固定術」，「肛門固定術」，「縫合黏膜固定術，」和「直腸 - 肛門修復」。

此外，還查閱了所選文章的參考文獻，以便在該領域中找到更多的研究。

3 結果

3.1 技術演進

1995年，Morinaga等人。 （1995）是第一個用新裝置（稱為Moricorn）結合多普勒流量計來描述痔動脈結紮，以便檢測和阻斷導致痔瘡區域的上直腸動脈的遠端分支。這個想法是通過減少血液供應來實現痔瘡結的縮小。

在接下來的幾年中，開發了不同的設備。如今，HAL-RAR設備（AMI，Feldkirch，奧地利），HAL-Doppler（AMI Dufour MedicalTM，Maurepas，法國），THD設備（GF醫療部門，Correg-gio，義大利）由THD SPA和KM-通常使用25裝置（VaiDan Medical Corporation，St. Petersburg，FL）和KM-25 Moricorn（Hayashi Denki Co.，Tokyo，Japan）（Figueiredo和Campos 2016; Giordano等人2009）。主要原理與Morinaga所描述的相同，但儀器的形狀不同，並且所執行的技術存在明顯的變化。

3.2 連接數

Morinaga等（1995）沒有給出明確的建議，必須進行多少次結紮以達到最佳效果。

一方面，更多的結紮可能會產生更多的疼痛或併發症;另一方面，有限數量的結紮可能導致更高的複發率。

一種策略可能只是連接發現樁的動脈。在這種情況下，可能會在一段時間後發生樁，其中沒有結紮並且患者不滿意。

對立策略是連接每個檢測到的動脈。這可能在一名患者中產生十次或更多次結紮。這裡收縮下直腸或上肛管的風險似乎更高，這往往會導致更多的排便問題，如里急後重或術後疼痛。

那麼，文獻中描述了多少條動脈？ Thomson（1975）在他的研究中發現平均直腸動脈的五個分支到達痔瘡區。

但Schuurman等人（2009）在他們的解剖學研究中檢測到直腸遠端的平均大約8條動脈來自直腸上動脈，導致陰莖海綿體。

關於經肛門痔去除動脈化，Toh等（2010）描述了上直腸動脈的第四分支及其對充分治療的影響。

此外，Giamundo（2016）報道了一項發現12個動脈的20 MHz多普勒，而7-8 MHz多普勒，就像常用的粘液固定術表現一樣，通常可以檢測到較低的數量。

因此，到目前為止，關於有多少相關動脈負責痔瘡區血液供應和可能發生痔疾病的問題的答案尚不十分清楚。

這種不確定性可能是進行多普勒引導痔動脈結紮的不同建議的原因。

基本上有兩種類型的連接。

一種類型的目的是通過在扇區中搜索最佳多普勒信號來執行總共六次連接。例如，從12點到2點在扇區的12點開始，最佳多普勒信號用於關閉該扇區中該點的動脈。然後在從2點到4點的下一個扇區中搜索最佳信號，依此類推，在1,3,5,7,9和11點產生六個連接（Ratto 2014; Ratto和de Parades 2015）。

在另一種類型的執行連接中，首先在齒狀線上方的一個水平處搜索每個信號，連接發現信號的每個動脈。這在較低的水平重複，更接近齒狀線。一些作者建議甚至做第三圈來捕捉每一條動脈。在該技術中，進行多達十次或更多次結紮（Scheyer等人，2008）。

在這方面，Infantino等人（2010）表明，七次或更多次結紮術的失敗率明顯較高。

今天通常使用大約六到八個結紮，但在文獻中仍然有一個到16個結紮的差異很大（Giordano等人2009; Schuurman等人2012; Wilkerson等人2009）（表3）。

3.3 連接等級

Morinaga等（1995）建議在齒狀線上方2-3厘米處進行結紮。這個建議或多或少地持續了15年（Giordano等人2009）。

艾格納等人。 （2004）顯示在上直腸動脈的粘膜下分支旁邊，穿透直腸肌層的透壁血管供應陰莖海綿體，這可能解釋了結紮後剩餘的痔瘡。另一方面，即使更高數量的結紮減少但從未完全阻止血液流入痔瘡墊。因此，極少報道痔組織壞死（Faucheron等，2011）。

為了優化結果，Ratto等人（2012b）評估了痔動脈的形態，顯示大多數動脈位於齒狀線上方5-6cm的直腸壁外，但在1-2cm以上，幾乎所有動脈都位於粘膜下層。因此，他建議在稱為「遠端多普勒引導的去動脈化」的齒狀線上方1-2厘米處進行遠端結紮（Ratto等人，2012b）。 2015年，他們報道，在Morinaga建議的區域接受結紮治療的患者的失敗風險是使用遠端多普勒引導的去動脈化的三倍（Ratto等人，2015）。

3.4 單獨結紮的結果

在Morinaga出版之後的12年中，直到Dal Monte等人首次報道了技術修改。 （2007），僅進行連接（Dal Monte等人，2007）。

在他的第一個系列中，有112名患者，Morinaga等人（1995）報告78％的脫垂患者，96％的患者疼痛消退和短期隨訪95％的出血結果令人滿意。

2001年，Sohn等人。 （2001年）是第一個證實這一結果的人，60名患者報告出血糾正率為88％，突出率為92％，疼痛率為71％。

在接下來的幾年中，許多報告顯示通過多普勒引導動脈結紮治療痔瘡的良好結果（Arnold等人2002; Shelgyin等人2003; Bursics等人2004;CharúaGuindic等人2004; Lienert和Ulrich 2004; Narro 2004;Vávra等人2004; Felice等人2005;Ramírez等人2005; Greenberg等人2006; Scheyer等人2006; Abdeldaim等人2007; Wallis de Vries等人。 2007）。

2009年，佐丹奴等人（2009）給了我們對1995年至2008年的17篇論文的第一次系統評價，有或沒有pexy。包括具有額外pexy的兩篇論文（Cantero等人2008; Dal Monte等人2007）。共對1996名患者進行了分析。 18.5％的患者報告術後早期疼痛。 1年或以上的複發率為脫垂率10.8％，出血率9.7％，排便時疼痛率8.7％。當報告為痔瘡等級的函數時，四度痔的複發率更高（範圍11.1-59.3％）。

3.5 額外的固定術

特別是對於痔瘡等級較高的患者，單純痔動脈結紮的結果並不能滿足複發和脫垂的複發率高達50％或更高（Dal Monte等人2007; Giordano等人2009; Pol等人） .2010; Scheyer等，2006）。

有人提出，粘膜脫垂是預測複發的重要因素（Pol等，2011）。因此，在同一手術中治療脫垂的痔動脈結紮與某種皮膚結合是一個明顯的想法。

多年來，文獻中以不同方式描述了痔瘡墊的鬆弛，例如El-Megiud Farag（1978）和Awojobi（1983）稱為anopexy。特別是對於晚期痔疾病的治療，Hussein（2001）描述了一種手術，使用Sims的窺器減少脫垂，縫合在齒狀線上方約1.5cm處。

Dal Monte等人（2007年）是第一個描述2007年經肛門痔去除動脈化（THD）的修改，增加了發現脫垂的墊子的固定裝置。結紮完成後，在發現脫垂樁的那些地方，在齒狀線上方約三厘米處，他們進行三至五針的縫合線，以圍繞墊子。然後他們將結打結在最顱骨的水平，以便解除脫垂。他們還建議尊重牙齒，以防止患者疼痛。

2008年，Scheyer等人（2008）將所謂的經肛門直腸粘液纖維加入痔動脈結紮術（HAL），並命名為「直腸 - 肛門修復術」（RAR）。特別是在必須進行粘液氧化的地方患有三度或四度痔瘡的患者中，使用特殊形狀的直腸鏡進行連續縫合，從齒狀線上方約5cm開始。

這些新手術的基本原理是同時治療脫垂。除痔動脈結紮外，使用連續的螺旋縫線將粘膜抬高到肛管，直到齒狀線上方。因此，其他疼痛的主要適應症是III級和IV級痔瘡。

可以使用相同的縫合線連接上直腸動脈的遠端分支並執行（Dal Monte等人，2007; Ratto等人，2012a）或作為兩步手術，進行額外的術士。這裡的第一步是完成所有定位的結紮，然後使用不同的針和縫線，執行粘液固定術作為發現脫垂的第二步（Faucheron等人2011; Satzinger等人2009; Theodoropoulos等人2010） ）。

Dal Monte等人描述了組合的程序。 （2007）通過添加anopexy和Ratto等人對THD的第一次技術修改。 （2012a）在他們的「遠端多普勒引導的去動脈化」中建議不同的結紮位置以閉合上直腸動脈的遠端分支。

將連接與固定術分離的兩步法例如由Scheyer等人描述。 （2008）引入HAL-RAR技術，Satzinger等。 （2009年），Theodoropoulos等。 （2010），和Faucheron等人。 （2011）給出關於結果的第一個額外報告。

佐丹奴等人。 （2014）描述了THD的技術修改，其包括靶向粘液固定術（THD TM），使用與原始手術推薦的針不同的針，以更好地治療痔瘡程度較高的患者的脫垂。

通過這些額外的性能，可以降低複發率（Faucheron等人2011; Giordano等人2014; Ratto等人2012a; Satzinger等人2009; Scheyer等人2008; Sherif和Sarhan 2016; Theodoropoulos等人。 2010; Tsunoda等2015; Zagryadskiy和Gorelov 2008）。

3.6 Pexies數量

在他們對額外的肛門固定術的第一次描述中，Dal Monte等人。 （2007年）僅對脫垂的墊子進行了縫合，而不是常規地在所有六個終端分支中進行。

Scheyer等人。 （2008）同樣僅在III級和IV級患者存在脫垂的情況下進行了粘液固定術，其中多達1個至多5個粘膜。

但在接下來的幾年中，與單獨結紮相比，顯示出術後疼痛和不適導致更多的術後疼痛和不適（De Nardi等人2014;Elmér等人2013; Figueiredo和Campos 2016; Forrest等人2010; Testa等人2010; Theodoropoulos等人2010年，2012年）。

Rubbini和Tartari（2015）報道了更多的粘液導致術後疼痛發生率更高（Rubbini和Tartari 2015）。他建議做一個適當的指示，以限制最多4個或更少的pexies數量。除了這個建議，直接運行粘液固定術與兩個附近的粘液線之間有足夠的粘膜空間，同時尊重齒狀線，停止在其上方至少0.5厘米的運行縫線可以導致較低的術後疼痛率。

3.7 結紮與固定術聯合的結果

隨著這些額外的癥狀，在短期隨訪中，IV級患者的複發率從大約50％降低到大約或小於10％（Aigner等人2004; Faucheron等人2011; Giordano等人2009,2004; Ratto等人，2012a; Scheyer等人，2008; Sherif和Sarhan，2016年）。在長期隨訪中，仍有顯著的脫垂複發率。所有評價研究的摘要見表3。

Scheyer等人。 （2008）在623名患者中使用DGHAL的結果亞組中報道了約72名接受額外固定術治療的患者（稱為RAR（53名患者為第三名，19名患者為四度痔），在短期隨訪後殘留突出率為6.9％ 6-8周的特寫。 2015年，他們報告了這些623名患者的中期隨訪時間為6。5年（範圍6-12歲）的長期數據，但隨訪中的丟失率為35％（Scheyer等人，2015）。在剩餘的408例I級至IV級痔瘡患者中，發現術後早期總體殘餘突出率為16％，四度痔患者的殘餘突出率高達59％。然而，這種殘餘突起被定義為手術創傷後的組織水腫，其隨後解決。在長期的郵寄問卷中，患者報告樁複發率為24％。必須注意的是，此處包括沒有額外pexy的患者。

Zagryadskiy和Gorelov（2008年）進行為期6個月的隨訪，報告在多普勒引導的痔動脈結紮術與非固定術後的非對照前瞻性研究中，85例III-IV期血蜱患者中8.2％的複發樁（Zagryadskiy和Gorelov 2008） ）。 2011年，他們提供了一項隨機試驗，比較了150例三度或四度痔瘡患者的多普勒引導動脈結紮和直腸肛門修復與痔切除術，證明了他們的初步結果，即使多普勒組的數為4.6％，複發率更低12個月後（Zagryadskiy和Gorelov 2011）。

Satzinger等人。 （2009）報道了用DARAL和RAR治療的83例患者中第一次隨訪1年的數據，其中第3例（75例）或第4例（8例）痔瘡。他們發現持續脫垂率為11.4％。

Ratto等人。 （2012a）在100名接受THD和mucopexy治療的患者中，短期隨訪7.3（3-17）個月，報告複發率為8％。丹麥在一項單中心非對照回顧性研究中的經驗發現，64％治療患有三度和四度痔瘡結的患者成功率低得令人無法接受，並且術後平均隨訪9個月（3-24個月）（Kj?r等人） .2014）。但是，73名患者中有近80％的患者單獨使用THD治療而沒有額外的粘液。考慮到痔瘡程度的定義，可能並非在所有情況下都進行了粘液亢進，其中發現了突出的結。

Tsunoda等。 （2015）報道了36例THD和mucopexy治療的三度痔患者中期隨訪8.5個月複發率為5.5％（Tsunoda等，2015）。 Noguerales等。 （2015年）在一項多中心觀察研究中，前瞻性數據收集共有475名患者接受了西班牙五家公立醫院的THD和mucopexy治療，報告術後出血率為4％，疼痛率為7％，複發率為隨訪約24個月，7％。主要有（84.4％）患有III級和IV級痔瘡病的患者，但也有一些患有I級（0.4％）。他們指出住院時間短，早期恢復工作（平均不到12天），併發症和複發率最低，但並未詳細報告併發症。

Ratto等人。 （2015年）在一項多中心觀察性研究中，前瞻性數據收集，有史以來發表的最大系列報道了約803名患有二度至四度痔瘡疾病的患者和中位隨訪時間為7（3-57）個月的THD治療。據報道沒有失敗的後續行動。他們發現早期發病率為18％，主要由里急後重（13％）引起，急性出血需要手術干預0.9％，並且沒有嚴重或危及生命的併發症。報告複發率為6.3％，出血率為2.4％。總體成功率為90.7％。

3.8 四度痔病的治療

有四篇論文介紹了多普勒引導痔動脈結紮僅在四度痔瘡患者中的結果。

在迄今為止最大的系列中，Faucheron等人。 （2011）報告連續100例患者治療IV級痔的長期結果，複發率為9％，平均隨訪34個月。

Ratto等人。 （2011）報道約35例患有四度痔瘡結，中度隨訪10個月，10例患者出現一定程度的殘餘脫垂，顯著只有2例（5.7％）需要進一步手術。

佐丹奴等人。 （2014）報道了31例四度痔瘡患者，隨訪32個月，複發率為4％，但隨訪失訪率超過15％。

Sherif和Sarhan（2016）對63名患有四度痔瘡的患者進行了12個月的隨訪，發現複發率為3％，隨訪中沒有丟失（Sherif和Sarhan，2016）。

除上述論文外，Roka等。 （2013年）在一個患有四度痔瘡的患者亞組中，在隨訪12個月後發現複發率為18％。

此外，Venturi等人。 （2016）報告了他們對SH與THD的比較關於一組患有四度痔瘡疾病的患者。在這種情況下，四度痔患者的脫垂複發率較高，而在36個月的隨訪中，SH在降低複發風險方面比THD更有效（p = 0.0.49）。 5％的三度痔瘡患者發現殘餘脫垂，33.3％的患者發生四度痔瘡，總脫垂複發率為17.1％（表1，表2和表3）。

3.9 併發症

在所有評價的研究中，沒有報道主要併發症（Clavien-Dindo分類IV級和V級）（Clavien等人2009）。截至2010年10月1日，國家健康與臨床經驗研究所（NICE）審查了迄今為止發表的所有論文，包括3061名患者，儘管有3例術後出血需要輸血，但未發現任何危及生命的併發症（NICE 2010）。輸血被歸類為Clavien-Dindo II級。

只有關於嚴重併發症的病例報告才能找到。伯克爾等人。 （2013）在沒有粘液的情況下進行經肛門痔去動脈化後2周給出了關於腦膿腫的病例報告。由於3周後初始非手術治療不成功，通過腦室檢查（Clavien-Dindo IIIb級）排出膿腫。

術中併發症很少和不一致報道。 Infantino等。 （2010年）報告在手術過程中針頭斷裂三例無後果。

Satzinger等人。 （2009）注意到276例中有5例部分或全部粘膜破裂進行了粘膜縫合，意味著1.8％的比率，導致3個月後再次手術，而Tsunoda等。 （2015年）發現28％的患者術中發生短暫粘膜下血腫。

Hoyuela等。 （2016）報道了在手術後早期需要再次手術的30例接受過治療的患者中，有一例出現了痔瘡墊壞死（Clavien-Dindo Grade IIIa）。在這種情況下，進行了痔切除術。

Loganathan等。 （2016）報道了85名患有術後早期膿毒症併發症的患者中的5名患者，其中大多數患者出現肛周腫脹或疼痛，或者兩者兼而有，其中一名患者出現局部潰瘍。 所有患者均通過抗生素治癒而無需再次手術（Clavien-Dindo II級）。 一些論文報告肛周膿腫和直腸炎高達1％（Bjelanovic等人2016; Roka等人2013），而一篇論文中發熱高達3％（Zagryadskiy和Gorelov 2011）。

表1對比試驗數據

表2比較試驗結果

表2（續）

除了上面列出的報告之外，在多普勒引導的痔動脈結紮與粘液固定術後，可以預期一些或多或少的常見輕微併發症（表3）。

最常見的術後併發症是急性尿瀦留（AUR），發生率高達20％（Elmér等人2013; Giordano等人2014; Rotta等人2012）。

很少報告尿路感染，而一篇論文報道排尿困難高達5％（Infantino等人，2010）。

血栓形成似乎是第二種常見的術後併發症，發生率高達8％（Ratto等，2011; Zagryadskiy和Gorelov，2008）。

肛周瘺（高達1％）和裂隙（高達3.5％）並未經常報道（Bjelanovic等，2016）。 Roka等。 （2013）報道了一例晚期肛門狹窄，需要肛門擴張。

關於排便的併發症通常被命名並且主要是短暫的。里急後重率從9％到20％不等（Giordano等人2014; Jeong等人2011），而一份報告描述了輕度短暫里急後重達30％（Hoyuela等人2016）。

大便失禁是一種罕見的併發症，主要是短暫的，並且發生率高達2％（Forrest等人2010; Rotta等人2012）。另一方面，據報道便秘高達13％（Giordano等人，2014年），一篇論文稱緊急性高達15％（Aigner等人，2016年）。

在這方面，Bjelanovic等人。 （2016）最近表示隨著外科醫生經驗的增加，併發症的數量減少。

隨訪結束時的晚期併發症主要與複發性疾病或由皮贅引起。

由於解決了與皮贅相關的癥狀，再次手術率從0％到29％不等。

據報道，患者滿意度從40％（四級痔瘡患者亞組）達到98.8％，主要在90％左右（表3）。

3.10 系統評價

如上所述2009年Giordano等人。 （2009）給了我們1995年至2008年的17篇論文的第一次系統評價，但這裡有15篇沒有固定術的報告。

表3所有研究

2010年，美國國家健康與臨床優化研究所（NICE）分析了迄今為止發表的有關多普勒引導痔動脈結紮的報告，主要包括沒有發現痔動脈結紮的報告「關於痔動脈結紮的現有證據表明，該手術是傳統治療方法的有效替代方案。短期和中期痔切除術或吻合器痔瘡固定術，並沒有重大安全問題「（NICE 2010）。

Sajid等人。 （2012）發表了一篇系統綜述，比較了痔瘡去動脈化與吻合器痔瘡固定術，三篇論文和150名患者，發現主要結果沒有差異，但這裡也是不含pexy的結紮手術。

Pucher等人。 （2013）系統地回顧了多普勒引導下痔動脈結紮後的臨床結果，對2904例患者進行了28項研究。這裡有幾項沒有添加粘液固定術的研究，但總體質量很差。他們發現複發率從3％到60％，匯總率為17.5％，四度痔瘡患者的複發率最高。整體併發症發生率較低，再次介入率為6.4％。

在2014年更新的系統更新概述中，von Roon等人。 （2009）分析了一項系統評價和7項隨機對照試驗，其中提出了痔動脈結紮對痔瘡疾病的影響（von Roon等，2009）。

由於分析研究質量低，他們發現與注射硬化療法，紅外線凝固，橡皮筋結紮或射頻消融相比，判斷痔動脈結紮的有效性的證據不足。對於痔動脈結紮術與吻合器痔切除術，閉合痔切除術和開放性切除術（Milligan-Mor-gan）痔切除術相比，RCT證據表明在益處之間存在平衡（例如，癥狀和生活質量改善，縮短了醫院的長度與每個程序相關的危害（例如，術後疼痛，整體併發症）。

如上所述，2015年劉等人。 （2015）在他們的系統評價中分析了五項隨機對照試驗（Bursics等人2004; Festen等人2009; Gupta等人2011; Infantino等人2012; Schuurman等人2012）關於DGHL和HL的有效性沒有多普勒指導或其他痔疾病程序。儘管多普勒引導的痔動脈結紮與較低的治療成功率，較長的手術時間，較少的術後疼痛，較少的術後併發症和較高的複發率相關，但他們發現差異不顯著。

3.11 比較研究

確定了20項直接比較研究，其中9項與吻合器痔瘡固定術比較（表1和2）。

3.11.1 所有技術的比較

在迄今為止最大的評論中，Simillis等人。 （2015）報告了一項系統評價和網路薈萃分析，通過分析98個隨機對照試驗和7827名參與者，比較了11種III級和IV級痔瘡手術治療的臨床結果和有效性。關於THD包括七項試驗，其中一部分未使用mucopexy（De Nardi等人2014; Denoya等人2013; Festen等人2009; Infantino等人2012; Khafagy等人2009; Verre等人2013） ; Zampieri等人，2012）。他們詳細地發現了「。

開放式，閉式和射頻痔切除術導致術後併發症明顯多於經肛門痔動脈化（THD）。 THD術後出血明顯少於開腹和吻合手術，並且導致緊急再次手術比開放，閉合，吻合和LigaSure痔切除術明顯減少。開放和閉合的痔切除術導致術後第一天比釘合，THD，LigaSure和Harmonic手術更疼痛。 THD提供了第一次排便的最早時間。與開放式，封閉式和LigaSure組相比，吻合器和THD組的痔瘡複發率明顯更高。「總之，在開放式和閉式痔切除術中，術後併發症較多，恢復較慢，但痔複發較少。據報道THD和吻合器痔切除術後術後疼痛減輕，恢復更快。

Freitas等。 （2016）在他們的「痔瘡的主要外科技術分析」中提出了一項探索性研究，對19篇論文的當前外科技術的科學文獻進行了綜合評述。目的是概述用於治療III級和IV級痔瘡疾病的技術。他們指出，傳統技術仍然是最常用的，儘管有一段時間的緩慢恢復和更強烈的疼痛，但對於長期解析度和低複發率具有良好的接受性。對於THD，他們在III級疾病中發現了良好的結果，手術時間更短，疼痛更少，但長期結果不令人滿意。在本文中，僅分析了19篇關於痔動脈結紮的文章，其中一篇沒有粘液。

3.11.2 與橡皮筋結紮的比較

布朗等人。 （2016）在一項多中心，開放標記，隨機對照試驗（HubBLe試驗）中，比較了英國II-III級痔瘡患者痔動脈結紮術（HAL）與橡皮筋結紮術（RBL）後的複發情況。主要結果是1年複發。共有185名患者被隨機分配到HAL組，187名患者被分配到RBL組。在這372名患者中，35名（9.4％）在主要終點丟失。術後1年，49％的RBL組和30％的HAL組患者出現痔瘡複發。由於RBL組需要重複條帶，因此解釋了較高的複發率。此外，他們發現HAL比RBL更痛苦。該研究在18個不同的中心進行。

通過執行五個THD指導和另外五個沒有監督的程序來定義THD的經驗。與其他有經驗的中心報告相比，這可能導致1年後複發率高達30％，並且如果學習曲線比製造商建議的更平坦，則會導致問題。

在這方面，Szmulowicz等人。 （2011）報道了50％和70％的複發需要在兩位外科醫生的前20個手術期間進行進一步治療。 Scheyer等人。 （2015）描述了約20名患者的學習曲線，其解釋了他們的初始高數量的結紮（一名患者中多達16個結紮）。

3.11.3 與HL的比較

有一些報告表明多普勒不需要與固定術進行連接（Aigner等人2016; Gupta等人2011; Xu等人2016; Yeo和Tan 2014）。

通過多普勒引導治療的患者組與不使用多普勒引導的高位結紮（HL）直接比較，確定了三篇論文。

古普塔等人。 （2011）報道，與不使用多普勒治療三度痔的結紮和粘液相比，多普勒引導的痔動脈結紮和粘液纖維術後疼痛評分明顯更高，手術時間延長。在這個單一的機構報告中，每組的參與者人數較少，包括24名患者。目前尚不清楚為什麼使用多普勒可以增加疼痛的嚴重程度（Rubbini和Tartari 2015）。

相反，Schuurman等人。 （2012）發現術後第一周疼痛評分顯著降低，多普勒組早期恢復工作，比較多普勒和非多普勒痔動脈結紮。他們的單中心單盲隨機對照試驗比較了82例II級和III級痔瘡患者的痔動脈結紮與多普勒換能器的短期隨訪6個月。他們證實，痔動脈結紮顯著減少了痔瘡疾病的體征和癥狀，但發現多普勒換能器對這種有益效果沒有貢獻。在該研究中，最多進行了6次連接，沒有額外的pexy程序。 6個月後，他們報告在非多普勒組患有輕度或嚴重脫垂的患者減少了23.5％。關於併發症和其他治療，非多普勒組得分更高。這項研究的一個缺點是樣本量小，沒有包括IV級痔瘡疾病和9名患者（10.9％）的丟失。

在最近的試驗中，Aigner等人。 （2016）在一項隨機對照研究中比較了20例患者使用多普勒引導的痔動脈結紮術與粘液固定術聯合治療，20例患者僅用縫線粘液治療3度痔瘡疾病，隨訪12個月。與Gupta等人相反。 （2011）他們發現多普勒引導組與術後前2周內無多普勒手術的疼痛相比較少。關於樁的複發，沒有發現顯著差異。因此他們得出結論多普勒指導並沒有顯著增加粘液固定術的結果。這裡也使用了一個小的樣本量，這給結果帶來了一些不確定性。

最近，關於是否有必要進行多普勒指導的問題，發表了兩篇文獻綜述（Liu et al.2015; Xu et al.2016）。

2015年，劉等人。 （2015）在他們的系統評價中分析了五項隨機對照試驗（Bursics等人2004; Festen等人2009; Gupta等人2011; Infantino等人2012; Schuurman等人2012）關於DGHL和HL的有效性沒有多普勒指導或其他HD程序，包括Gupta等人的論文。 （2011）和Schuurman等。 （2012）上面提到過。在這五項試驗中，共有198名接受多普勒引導手術的患者與190名未接受多普勒引導或其他痔瘡疾病手術的患者進行了比較。他們發現，儘管多普勒引導的痔動脈結紮與較低的治療成功率，較長的手術時間，較少的術後疼痛，較少的術後併發症和較高的複發率相關，但差異並不顯著。但他們還提出，多普勒引導痔動脈結紮治療痔瘡的治療成功率，手術時間，術後併發症，術後疼痛和痔疾病複發的發生率可能沒有明顯的優勢。

在最近的論文中，徐等人。 （2016）他們對四項隨機對照試驗的薈萃分析（De Nardi等人2014; Denoya等人2014;Elmér等人2013; Elshazly等人2015）探討了肛門痔去除動脈化與粘液固定術與開放性痔切除術治療痔瘡，其中一種不使用多普勒引導（Elshazly等，2015）。他們通過使用多普勒指導發現了更長的手術時間。總併發症，出血，尿失禁，複發性脫垂和尿瀦留率無顯著差異。在沒有多普勒指導的情況下排除試驗後，在這些結果中未檢測到變化。因此，他們要求進一步試驗，以回答多普勒指導是否真的有必要的問題。

Denoya等人。 （2014年）在一項隨機對照試驗的3年隨訪中，對40例患者（每組20例）患有痔瘡動脈化與粘液痔切除術進行了比較，其中有三度或四度痔瘡。他們發現持續癥狀和複發率無顯著差異，但僅在痔切除術後出現慢性併發症。隨訪中有13名患者（32.5％）失訪。

3.11.5 與LigaSure的比較研究

Zampieri等人。 （2012）使用THD（46名患者）和LigaSure（68名患者）觀察了長期結果和生活質量。他們觀察到1年隨訪中術後手術併發症無差異，而LigaSure顯示術後便秘較多。在短期和中期隨訪中，THD組的疼痛消退效果更好（LigaSure組為87％對81％）。

3.11.6 與SH的比較研究

有報告發現，與圓形吻合器痔瘡切除術（SH）相比，多普勒引導下動脈結紮術與固定術（DGHAL或THD）相比較（表1和表2）。

佐丹奴等人。 （2011）報告了一項前瞻性試驗的第一項結果，該試驗評估了SH患者的3年結果與使用粘液治療的THD結果，總共52名參與者，隨訪時間為38（範圍33-48）個月。在這個試驗中，沒有正式的隨機化。雖然手術時間幾乎相同，但短期內疼痛也沒有顯著差異，但THD患者早日恢復工作。併發症發生率為THD 14％，SH 25％，但不顯著。據報道，患者滿意度（良好/優秀THD 89％vs SH 87％）和複發率（THD 14％vs SH 13％）相似。

如上所述，Sajid等人。 （2012）發表了一項系統評價，比較了痔瘡去動脈化與吻合器痔瘡切除術，三篇論文發現原發性結果沒有差異，但這裡是不含固定術的結紮手術。

Infantino等。 （2012）進行了第一項關於吻合器痔瘡固定術的隨機對照試驗與多普勒引導經肛門術治療相比，其中包括169例患有三度痔瘡的患者，其中THD組85例，SH組84例，隨訪17（15-20）個月。兩組早期輕微術後併發症發生率約為31％，而SH組晚期併發症發生率明顯較高（0％THD，7.1％SH）。兩組的生活質量平均提高。術後疼痛和複發在兩組之間沒有顯著差異，但THD複發率更高（14％對比7.1％SH組）。

Verre等人。 （2013）在他們的試驗中，122名患有三度或四度痔瘡的患者在短期隨訪3個月時比較THD與SH。他們發現SH組術後出血較多，THD組疼痛較輕，但兩者均無顯著差異。 THD組早些時候重返工作崗位（3.5對5.5天）。在隨訪中，SH在休息和排便時疼痛較多，失血較多，而在THD組則沒有疼痛或失血。

Tsang等人。 （2014）在他們的回顧性研究中比較了40例接受THD治療的患者和需要的其他粘液治療，而37例接受數據基礎治療的PPH患者發現早期恢復工作的THD患者，滿意度評分，併發症和複發無差異率發現了粘液固定術。

Béliard等。 （2014）發現THD與粘液固定術（THDm）後的短期結果優於Longo，但長期結果在27例接受PPH治療的患者和短期隨訪54 THDm中似乎相似。他們觀察到PPH組有一例嚴重併發症，一例患者出現直腸 - 陰道瘺。

Leardi等人。 （2016）在本綜述中發現的最長7年（範圍5-11歲）的隨訪結果比較了100例三度痔瘡患者（每組50例）的DGHAL與吻合器痔瘡固定術（SH）。在短期內，DGHAL組的疼痛評分顯著降低。在長期隨訪中，他們發現痔瘡的發生率或患者報告的手術滿意度沒有統計學差異。令人驚訝的是，沒有報告隨訪失敗，所有來自一個小鎮的患者都解釋了這一點。

在最近的一次大型試驗中，Lehur等人。 （2016）在一項多中心隨機前瞻性研究中招募了393例患者（DGHAL：n = 197; SH n = 196），患有二度或三度痔瘡。 3個月後，發生了幾乎相同的手術相關不良事件（DGHAL 24％，SH 26％）。 DGHAL導致平均手術時間更長，疼痛更少，病假更短。 1年後，DGHAL導致更多殘留的III級痔瘡結（15％對5％）和更高的再手術率（8％對4％）。兩種手術的患者滿意度均> 90％。 DGHAL的1年總費用更高。

關於成本Venturi等。 （2016）發現，在患有第三（n = 40）和第四（n = 30）痔瘡結的患者中，對於四個亞組THD與SH的比較，SA患者組中具有四度痔的量顯著更高。在這四個亞組中，四度痔患者術後阻塞排便癥狀和脫垂複發的頻率較高，並且SA在36個月隨訪中降低複發風險時比THD更有效。在手術時間方面，四組患者的併發症，疼痛和恢復正常活動的時間相似。患者總體滿意度無顯著差異，所有組的生活質量均有顯著改善。

3.11.7 與CH的比較

Elmér等人。 （2013）在他們對40名接受OH和THD治療的患者（每組20名患者）的12個月隨訪中發現術後早期疼痛的THD較低（p

De Nardi等人。 （2014）在他們的前瞻性隨機試驗中提出了長期結果，其中50名患者（每組25名）患有三級痔瘡，比較THD與粘液固定術和切除痔切除術，隨訪24個月，隨訪6次失訪。 THD組的手術時間明顯較長（表2）。在短期內，疼痛沒有顯著差異，但THD組患者早期恢復工作（THD 10天與切除痔切除術22天）。在最後一次隨訪中，沒有發現複發率的差異。

Tsunoda等。 （2015）在經肛門痔動脈化（THD）後36例三度痔患者中期隨訪8.5個月，複發性脫垂複發率為5.5％（Tsunoda等，2015）。與使用超聲手術刀（US）治療三度或四度痔瘡的30例患者相比，THD患者的失血量更大，住院時間和首次排便時間較短，手術時間無顯著差異。 THD患者術後早期疼痛明顯減輕。

Sherif和Sarhan（2016）在一項前瞻性隨機研究中對126例患者進行了多普勒引導痔動脈結紮與Milligan-Morgan開放性痔切除術的結果（DGHAL組63例，Milligan-Morgan組63例）（Sherif）和Sarhan 2016）。短期內，他們發現DGHAL組手術時間明顯延長，第一次排便時間越早，平均住院時間明顯縮短，恢復工作時間明顯縮短，術後疼痛評分明顯減少，特別是在排便時。隨訪1年後，兩組在術後併發症，複發性脫垂（3％），肛門直腸功能和糞便控制方面無顯著差異。

蒂托夫等人。 （2016）在他們的前瞻性隨機研究中，240名患者（156名患有三度痔瘡，84名患有四度痔瘡）比較多普勒引導的痔動脈結紮，包括粘液固定術和痔切除術，使用諧波手術刀。他們發現手術時間較短，術後早期疼痛和併發症發生率較低，加上結紮組早期恢復工作。結紮組的複發性脫垂在短期隨訪45天內較高，為1.7％。本文未在表中顯示，因為它是用俄語寫的。

在最近的研究中，徐等人。 （2016）提出了四項隨機對照試驗的薈萃分析，比較肛門痔去除動脈化與粘膜痔切除術與痔瘡切除術治療痔瘡的結果。在316例患者的4項試驗（但沒有多普勒指導）中，總併發症或術後出血，尿失禁，複發性脫垂和尿瀦留率無統計學差異。多普勒引導手術的操作時間明顯長於沒有多普勒引導的結紮。結紮痔瘡後患者比開放性痔切除術後早期恢復正常活動。在複發和再手術率方面，兩個手術程序之間沒有統計學上的顯著差異。

3.12 克羅恩病多普勒引導下結紮術

Karin等。 （2012年）在一項回顧性研究中，13名患者報告了DGHAL治療的克羅恩病患者的良好結果，但均未發生肛周感染。

3.13 患有抗凝血藥物或抗血小板藥物的患者的痔瘡

如今在歐洲和北美洲，高達四分之一的成年人口服用抗凝劑作為單葯治療或多葯治療方案（Ajani等，2006; Williams等，2015）。因此，如何治療出血性痔瘡的問題是一個重要的問題。

Cavazzoni等。 （2013年）在他們的「急性經痔多普勒超聲引導下急性和持續性痔出血的去急性化」中發現7例患者在緊急情況下共有高劑量抗凝劑，共有11名患者出現嚴重肛門出血。用THD治療，所有患者的術中出血量均為零，出血得到良好控制。使用THD，所有患者都能夠繼續進行抗血小板或抗凝治療，其優勢在於降低了冠狀動脈和循環事件的風險。

雖然在早期的論文中只報告了抗凝患者的小亞組（Faucheron等，2011）。 Atallah等。 （2016）調查了THD是否是抗凝患者的安全程序的問題。對於繼續服用抗凝血劑的36名患者，與70名未接受抗凝治療的患者相比，中期隨訪時間為6個月，他們發現術後發病率無明顯差異，尤其是術後出血率。但抗凝組中的大多數患者（55.6％）僅有低劑量ASA。然而，沒有患者需要再次介入治療，而在抗凝治療期間接受THD治療的患者不太可能患有複發性痔瘡疾病。

4 討論

痔瘡的確切病理生理學仍然知之甚少，可能是多因素的（Lohsiriwat 2015）。如今，滑動肛管襯裡的理論得到了廣泛認可（Thomson 1975）。

在準備本章時，作者閱讀了100多篇完整文章。由於幾乎在每個方面缺乏定義，對論文的比較和分析是困難的，並且在某些方面是不可能的。令人驚訝的是，甚至發現了不可靠的出版物的撤銷（Johnson等人2014; Lucarelli等人2013）。

痔瘡的複發意味著什麼？在肛門的所有部位，同一患者的一個部位或較小程度上具有相同程度的脫垂痔瘡？如何在後續行動中說明？通過電話，郵寄問卷或包括直腸鏡檢查在內的臨床檢查進行患者報告？

它是如何定義必須完成粘液固定術的？在所有論文中，沒有明確的定義，主要是說「。 。 。發現突出的地方。「通過使用更大的紗布進行測試可能是一個好主意，通過直腸鏡引入。在取出直腸鏡後，一個人拉出紗布，識別出一堆或粘膜脫落的區域。在這裡，二度痔瘡或僅僅粘膜脫垂可以很容易地顯示和治療，因為這種操作模仿了正常排便過程的一部分。除此之外，通過定義必須完成粘液固定術的地方，可以通過定製的方法來確定脫垂量。

不幸的是，即使在註冊的手術隨機試驗中，術中併發症也經常與術後併發症合併，定義不明確或根本沒有報道（Rosenthal等，2015）。例如，早期和晚期併發症之間的界限要麼根本沒有定義，要麼沒有以相同的方式定義。一些作者使用1周，約1個月或2個月。

另一方面，在所描述的多普勒引導的痔瘡動脈結紮與粘液纖維結合的程序中的細微技術差異的廣泛變化可以在文獻中找到。到目前為止，還不完全清楚，這是結紮或結紮的最佳數量或位置。有一些證據表明最佳的結紮水平，但在較大的比較試驗中仍未得到驗證。

痔瘡和粘液固定術去動脈化的一個重大進展是缺乏嚴重的併發症，特別是與更具侵略性的手術，如吻合器痔瘡固定術和開放性痔切除術相比。除了那種輕微的疼痛和早期恢復正常的日常活動可以預期。因此，通過多普勒引導的痔動脈結紮聯合固定和圍手術期抗生素治療免疫抑制患者可能是有用的，而不是採用更積極的方法。

觀察痔動脈結紮與粘膜炎結合後的疼痛評分，指出與開放式痔切除術作為金標準數十年相比，可以預期疼痛減輕。與吻合器痔切除術相比，發現幾乎相同或更少的疼痛，但沒有危及生命的併發症。如上所述，通過連接和固定術程序的技術改進可以減少疼痛的量。

在評論的文章中報告了總體複發率在0％和40％之間，而主要是5-15％。報告了48項研究的複發率，其中4982名患者的匯總複發率為11.48％。

Walega等。 （2012）發現複發率為40％，但患者滿意率為95％。這也表明患者滿意度與樁的複發相關性很差，如Gerjy等。 （2008）在他們的論文中證明。

必須指出的是，更長的隨訪期導致更高的複發率，如Scheyer等人所證明的那樣。 （2015年）和Venturi等人。 （2016）。

在本概述中，再次手術率從0％到19％不等，部分原因是通過計算硬化療法再次手術和矯正皮膚標籤（Roka等，2013; Zagryadskiy和Gorelov，2008）。必須指出的是，即使添加的皮膚也無法解決與皮膚標籤相關的所有問題（Khafagy等人2009; Theodoropoulos等人2012）。與封閉式痔切除術相比，Zagryadskiy和Gorelov（2011）報道HAL-RAR後殘留的皮贅明顯更多（Zagryadskiy和Gorelov 2011）。因此，應該在手術治療之前與患者討論該問題（Ratto等人，2010,2015）。

關於長期結果，與常規或吻合器痔切除術相比，可以發現更多複發。

由於可能的血運重建，可能會有更多的複發性脫垂，特別是在長期結果中。另一方面，與術後瘢痕形成的切除手術相比，肛門生理學沒有那麼大的干擾。因此，與更積極的手術相比，使用多普勒引導的粘液固定術手術時，報告的術後早期和晚期的里急後重和排便問題的比率較低。

特別是四度痔瘡是一種具有挑戰性的疾病，以便治癒患者而不會傷害它們。開放性痔切除術可帶來良好的長期效果，但隨著失禁，肛管狹窄和排便時劇烈疼痛等晚期長期併發症的增多（Avital等，2011; LaBella等，2015）。因此，應該選擇多普勒引導的痔動脈結紮等微創治療方案，因為知道長期複發率更高。

有一些論文表明不需要多普勒指導，因此未來的研究應該澄清這一點（Aigner等人2016; Gupta等人2011; Liu等人2015; Schuurman等人2012; Xu等人2016）。

多普勒引導的痔動脈結紮最終與粘液固定術似乎是治療急性出血性痔瘡的一種很好的技術，特別是在抗凝患者中（Atallah等，2016; Cavazzoni等，2013）。

儘管所有論文都可能存在缺陷，但有一點非常明確：沒有報告危及生命的併發症，整體併發症發生率低，通常併發症相關癥狀在幾周內消失。

在沒有經過驗證的癥狀評分系統的情況下，考慮到肛墊的治療後外觀與患者的癥狀相關性差，僅肛門直腸可視化並不是成功的可靠參數（Brown et al.2016; Gerjy et al .2008）。

為了解決這個問題，佐丹奴等人。 （2014）提出了一個評分系統來測量痔瘡癥狀的嚴重程度，使用專門設計的問卷評估五個不同的參數：出血，脫垂，手動減少，不適/疼痛/出院，以及對生活質量的影響。但是，該系統尚未經過驗證。

Pucher等人提出了迄今為止唯一經過驗證的評分系統。 （2015年）來自一個患有少數患者的單一中心。他們根據專家的外科意見，從文獻中提出了癥狀和生活質量問卷。在將該問卷分發給確診痔瘡的患者後，使用統計模型得出最能影響患者生活質量的癥狀加權分數。不幸的是，該系統未在以下試驗中使用。

因此，應定義關於痔瘡疾病的全球標準化，驗證的癥狀嚴重程度評分系統，以提高未來試驗的可比性。

5 結論

多普勒引導下痔動脈結紮聯合粘液治療是安全的，特別是二級和三級痔瘡疾病有效，併發症發生率中等，且沒有危及生命的事件。與其他手術相比，手術越激進，疼痛越多，複發率越低，反之亦然（Altomare和Giuratrabocchetta 2013）。

學習曲線似乎比預期更平坦，有經驗的手中可接受的複發率。

到目前為止，是否需要多普勒指導的問題尚未得到絕對肯定的回答。

應採用經過驗證的痔瘡疾病嚴重程度評分系統，採用多普勒引導下痔動脈結紮的標準化程序，並在未來進行更大規模的長期試驗中明確指導粘液，以消除該過程的不確定性。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)