這三個誤治的醫案，都很有借鑒性

臨床失誤瑣談

作者/張以培

醫生在治療疾病中常不自覺地發生一些工作差誤，筆者在臨證中也曾發生誤診，錯治的現象，為了鑒戒今後，援引三例，供同道參考。

【例一】邪入膜原

戴某，男，37歲，商人。1989年9月11日初診。

自去年秋，即感惡寒發熱，頭昏痛，納不馨，前醫多次診治，予安乃近，抗生素，激素，輸液等治療，葯則，熱退，葯停諸症，一如既往，纏綿不斷，病近一年。余診之：每到傍晚前後即惡寒發熱，頭昏而痛，身倦體怠，口乾不思飲，胸脘痞悶，欲作嘔惡，納食不馨，舌苔微黃而膩，脈弦數。

余認為邪在少陽，給予小柴胡湯加味，三劑後，諸症如前，寒熱較前更增，又給予蒿芩清膽湯仍不應。血常規、血沉、X線胸片、肝功能等，均無異常，原因何在？

經反覆推敲，認為濕熱內蘊，邪伏膜原，遂投柴胡達原飲以清熱化濕，透達膜原。藥用：柴胡、黃芩，半夏、枳殼，桔梗，陳皮，草果、檳榔、杏仁、苡仁、白蔻仁、滑石、厚朴。竟一劑知，二劑已。予參苓白朮散加減善後。

按：濕熱久羈，邪伏膜原，表裡失和，三焦氣化失暢，形成似瘧非瘧之證，因濕熱蘊結，膠著難解，故上述諸證纏綿年余。

吳又可《溫疫論》說：「此邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，……宜達原飲。」余宗其意，採用俞氏《重訂通俗傷寒論》中柴胡達原飲加減，以柴胡、黃芩清解半表半里之熱，檳榔、厚朴、草果開達膜原，三仁、黃芩、滑石清熱利濕，陳皮、枳殼、桔梗理氣宣通，諸葯合用使邪有出路，所以效果明顯。

【例二】痛經

王某，女，22歲，1985年7月18初診。

經來腹痛。16歲初潮後每次月經來潮時覺有腹痛感，當時痛勢不太重，尚可忍受，未治療。去冬今春，經來腹痛較劇，經後疼痛仍然不止，甚者延至下次月經來潮，如此周而復始。經期經量較正常，經色紫有血塊，舌苔平，脈沉。

余以為寒邪客於胞宮，寒濕凝滯，氣血流行不暢，治以溫經散寒，活血化瘀。方用少腹逐瘀湯加減，藥用：當歸、赤芍、川芎、乾薑、肉桂、制乳香、制沒藥、制蒼朮、白雲苓、制香附、失笑散、炒艾葉。三劑，囑其下次月經來潮前，再來調治。

二診，葯後腹痛未減，並連腰部，余認為寒邪欲去，氣血將行，必有所反應，仍按上法再服三劑。

三診，調治二個月經周期，諸證如舊，經量減少，腰腹部除疼痛外，又覺作墜感，腰膝無力，時頭昏，脈沉細。前二次以溫經散寒，活血化瘀，理應血和痛止，而不應，何故呢？

余再三考慮，此屬肝腎虛虧，沖任失養，改投益腎補肝，溫補奇經，佐以溫經散寒。方用調肝湯加減，藥用：熟地黃，當歸，炒白芍、山萸肉、淫羊藿、巴戟天，炒杜仲，懷山藥、党參、黃芪、炙甘草、阿膠、肉桂、炮姜、小茴香。五劑。

四診，葯後腹痛、下墜感已除，惟經來時腹部還有輕微痛感，效不更方，再進五劑。

按：患者年值青春期，腎氣初旺，臟腑功能未完全成熟之際，即受寒邪侵入，而致腎陽早傷，精血化生不足，沖任不得溫養，沖任為血海，任主胞脈，沖任失養，而致痛經。青春期婦女應著重攝腎為主，所以用調肝湯治之能奏效。傅青主說：「益以補腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安，則逆氣順，又何痛有哉」。

【例三】氣癭

蔡某，女，26歲。妊娠期間，自覺發熱，手足心熱常煩躁，易激動，好郁怒，心悸（心率130次/分左右）、氣喘。西醫曾給予安定、心得安、維生素B1等西藥治療，未好轉。

後就診於余，余則用養血疏肝，安神保胎之葯數劑，諸證未減。其家人恐服藥過多，導致胎兒先天性畸形，故停葯。後足月順產一女嬰。產後上述諸證如前，又多次來就診，曾按陰虛火旺，治以滋陰清熱，養心安神，用天王補心丹化裁，不效；又按氣血虛虧，治以補益心脾，養血安神，給予歸脾湯加減，病未減；再之認為心膽虛怯，投之鎮靜定志，養心安神之安神定志丸進退，症未增損。患者又出現心情焦慮不安，頭昏失眠等。經化驗及檢查，結果未發現器質性病變。

余再度思考、觀其面部，兩眼球微突，結喉部略腫大，膚色不變。說話發音稍有不爽，同時頸部略有緊迫感，舌質紅苔微黃後根膩，脈弦滑。

此為氣癭，屬肝鬱不舒，痰氣蘊結於結喉，法宜疏肝解郁，理氣化痰。用丹梔逍遙散合四海解郁丸出入。連進十五劑，諸證告減，囑其持原方再服五劑，繼以養肝柔肝，補益心脾之法，方用一貫煎合歸脾湯調理而愈。

按：患者妊娠期間，體內陰血聚以養胎，消耗過於平人，出現陰血虧虛，肝失濡養，以致肝氣橫逆，疏泄失司，氣機為此流行不暢而。氣機阻滯，津液不能輸佈於全身，留聚成痰，隨經絡上行結於結喉而形成癭病。肝氣有餘則生火，邪內郁則見發熱、煩躁、好怒等。

由於囿於妊娠陰血虧虛，忘卻孕婦「有故無殞，亦無殞」之說，產後施治方法仍以補血安神為主，未奏效，若不思路擴大，細緻觀察，再三詢問，是難確診。

上三例，實屬誤診錯治，問診時不詳細，對病情沒有完全了解和掌握；診斷時沒有認真地綜合分析疾病的病理機制以及某些病特有證狀，足以令人深省。

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