「阜外病例」45歲女士胸痛暈厥，用嗎多明可緩解為哪般？

阜外醫院袁晉青、杜夢陽報道了這樣一則病例。

患者女性，45 歲，因「發作性胸痛 2 年，胸痛後暈厥 1 個月」入院。

2016 年於晨起散步遛狗時出現胸骨後疼痛，伴輕微出汗，無胸悶、憋氣、發熱，無頭暈、黑矇、意識喪失等，每次持續 5 min 左右可自行緩解，數日發作一次，午後劇烈活動無發作。

2016-12 於當地醫院行冠狀動脈造影顯示左前降支狹窄 60%，右冠狀動脈中段狹窄 50%，第一對角支狹窄 70%，未進一步治療。

於 2018-02-09 清晨遛狗時再次出現上述癥狀，但暈厥倒地，10 min 後蘇醒無不適，可步行回家。

本次入院，查體無特殊。入院後完善檢查，未予用藥，心電圖、動態心電圖、超聲心動圖（左心房內徑 31 mm，左心室舒張末期內徑 45 mm，左心室射血分數 68%）未見異常。

之後，睡眠中再次發作胸痛伴出汗，脈搏間斷不能觸及，血壓測不出，血糖 6.6 mmol/L，心電監測：竇性心律，短陣室性心動過速，心率 55~65 次/min。心電圖：竇性心律，aVR 導聯 ST 段抬高 0.2 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯及 V2~6 導聯 ST 段壓低 0.2~0.3 mV，T 波倒置（圖1）。

給予嗎多明氣霧劑先後共 5 次，噴服後癥狀逐步緩解，心電圖恢復正常。急查心肌梗死三項陰性，血 K⁺3.0 mmol/L。

行冠狀動脈造影可見左前降支狹窄50%~80%，第一對角支狹窄 80%，左迴旋支斑塊，右冠狀動脈斑塊。血管內超聲顯示，左前降支管腔橫截面積 3.4 mm²，於左前降支置入 Fire hawk 3.0 mm×1.8 mm 支架１枚。

出院予阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd、匹伐他汀 4 mg qn、尼可地爾 5 mg tid、單硝酸異山梨酯緩釋片 60 mg qn、地爾硫?緩釋膠囊 90 mg qd、嗎多明 0.7 mg prn 噴服。並囑其家屬戒煙、患者避免清晨戶外運動，保證血鉀正常範圍。

3 個月後電話隨訪無胸痛及暈厥發作，複查 24 h 動態心電圖無短陣室性心動過速及 ST-T 改變。

討論：

作者指出，患者的臨床表現開始為非典型變異心絞痛，隨著病情發展，左前降支的狹窄加之痙攣發作導致缺血引發室性心律失常導致了暈厥發作。結合心電圖大部分導聯的 ST-T 改變考慮痙攣為瀰漫性，只是由於左前降支存在固定狹窄缺血最為嚴重導致短陣室性心動過速。

患者發作均在夜間及清晨，故將硝酸酯類的藥物調整為睡前口服盡量覆蓋痙攣的發作時段。

此外患者發作時血鉀偏低也可能是缺血容易誘發短陣室性心動過速的原因，故在基礎治療之外應注意保證血鉀正常。

回顧住院期間的發作時血壓測不出幾近意識喪失，考慮到硝酸酯類可能會導致血壓進一步下降引發阿斯發作，嘗試給予嗎多明氣霧劑噴服。患者在噴服嗎多明後即刻癥狀減輕，緩解冠狀動脈痙攣的效果顯著，且未出現血壓的進一步下降。

嗎多明為特殊類型速效、長效血管擴張劑，儘管目前此類藥物臨床研究數據有限，可以在冠狀動脈痙攣的急救治療中進一步嘗試。

器械治療方面，儘管原則上單純冠狀動脈痙攣不主張支架置入術，共識中推薦了冠狀動脈中度以上狹窄（特別是頑固痙攣患者）能從介入治療中獲益，加之患者短陣室性心動過速考慮為左前降支缺血所致，因此在支架的治療上採用了積極的態度。遺憾的是未能進行冠狀動脈痙攣的激發試驗進一步明確患者痙攣的部位及嚴重程度。

對於埋藏式心臟復律除顫器的植入指征尚無統一結論，本患者經上述治療後隨訪無發作，可暫不考慮，如有反覆惡性心律失常或暈厥發作可考慮進一步植入埋藏式心臟復律除顫器。

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