吳以嶺：脈絡學說指導血管病防治
《漢書·藝文志》曰：「醫經者，原人血脈、經落（絡）…以起百病之本，死生之分」，書中把血脈與經絡並列。《靈樞·脈度》曰：「經脈在里，支而橫者為絡，絡之別者為孫」；《靈樞·本藏》曰：「經脈者，行血氣而營陰陽」；《靈樞·海論》曰「經脈者，內屬於府藏，外絡於肢節」；《靈樞·經脈》曰：「經脈者，決死生，處百病，調虛實」。《內經》中的經脈包括經絡和脈絡，經絡是精氣運行的通道，血脈是血液運行的通道，血脈的分支是脈絡。清代周學海在《讀醫隨筆》中還把絡脈分為氣之細絡（氣絡）和血之細絡（脈絡）。
構建脈絡學說，傳承創新中醫血脈理論
「脈絡」的概念最初由張仲景提出。《金匱要略·水氣病脈證並治》：「沉則脈絡虛。」張仲景的三因學說從血脈論發病，設立脈絡病變專論，首創通絡治療方葯。《金匱要略· 藏府經絡先後病脈證》「千般疢難，不越三條，一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者……」說明疾病發生的原因之一是經絡病變，用經絡病變和血脈病變可以概括大部分疾病的病因。
「脈」在《內經》中有三重含義：一，經脈系統中以運行血液為主的通道；二，心肺血脈循環系統中運行血液的通道；三，脈是個獨立的實體臟器，中醫稱奇恆之腑。中醫把從心臟發出，再回到肺，包括全身動靜脈系統在內的遍布全身的網路系統看作是一個臟器。脈絡學說研究的是這個臟器的病變，以及它的結構、功能、代謝特點。又因張仲景的三因學說中通絡方葯多是關於心腦血管病的，如枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白湯、炙甘草湯、葶藶大棗瀉肺湯等，故脈絡學說是指導血管病變的系統理論。
將血脈理論應用於生理、病理、診斷、治療
《內經》講血脈與心肺相連，結構特點「支橫別出，逐層細分」。清代喻昌在《醫門法律》曰：「十二經生十二絡，十二絡生一百八十系，系絡分支為一百八十纏絡，纏絡分支連繫三萬四千孫絡，孫絡之間有纏絆」，類似現代醫學的微循環。血脈的功能為運行血液。「脈者，血之隧道」「血主濡之」「血氣之輸，輸於諸絡」古代對脈和血的論述與現代循環系統相似。
血脈是來自於解剖學的概念。《史記·扁鵲倉公列傳》曰：「割皮解肌，訣脈結筋」。《靈樞·經水》曰：「若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之，……脈之長短，血之清濁，……皆有大數」。中醫的血脈與西醫的血管在解剖形態學上是相同的。西醫通過化驗分析，探知血管、中小血管、微血管、微循環的生理病理變化；中醫通過整體觀辨證論治，認為血脈、脈絡、孫絡、氣血等循行於不同臟腑，是臟腑結構功能的組成部分。脈絡血管系統概念的提出，搭建了中西結合研究血管病變在理論上的結合點。
營衛理論是脈絡學說的核心內容
對比漢代以前的文獻中的病名和西醫學病名：中風——腦血管病；心痛——心絞痛、真心痛、心肌梗死；心悸——心律失常，心積——心衰、心室重構、心臟擴大；心痹——風心病；支飲——肺心病；脫疽——周圍血管閉塞症；腎消、消渴目病、麻木——糖尿病併發症。現代西醫所講的血管病變重大疾病，在漢代以前的文獻中有非常多記載。據此，我們提出了脈絡學說的核心內容——營衛理論。
血管病變與營衛理論的關係可以用八個字概括：氣血之體，流通之用。《醫宗金鑒》曰：「衛即氣中剽悍者也，榮即血中精粹者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛」。《難經·十四難》曰：「損其心者，調其營衛」；《傷寒論·辨脈法》曰：「營衛不通，血凝不流」；《金匱要略》「血脈相傳，壅塞不通」。血脈病變呈現出由「壅」到「塞」的過程，早期可見血液黏稠凝聚、管腔狹窄、血管痙攣、血液壅而不流，經過發展變成心梗、腦梗、周圍血管閉塞。張仲景通過營衛理論，結合臨床具體疾病，從不同角度闡釋血管病。我們將經典理論與臨床重大疾病治療相結合，系統研究血管病變的發病、病機、辨證與治療。
建立脈絡—血管系統病辨證標準，創新中醫藥轉化模式
血管病變基本病因：氣候變化異常導致外感六淫，社會心理應激導致內傷七情，環境污染影響導致毒損脈絡，生活起居異常導致勞逸失度，代謝產物蓄積導致痰濁瘀毒。基本病機：絡氣鬱滯（或虛滯），絡息成積。證候類型：脈絡瘀阻，脈絡絀急，脈絡瘀塞，熱毒滯絡，脈絡損傷，絡虛不榮。
中醫與西醫在血管病變中間環節的認識是有共同點的。通過對病機證候的臨床調查，我們發現絡氣氣滯、氣虛、氣化功能異常會形成病理性產物痰濁、瘀血、熱毒，病例產物會進一步損傷脈絡，形成「縮」——脈絡絀急，即西醫的血管痙攣；「窄」——脈絡瘀阻，西醫冠狀動脈粥樣硬化；「閉」——脈絡瘀塞，血管阻塞或閉塞，西醫心梗、腦梗，周圍血管閉塞。調查還發現，血管病變在血瘀痰濁階段，血瘀症佔58.11%，痰濁症佔42.66%，符合葉天士論述的「氣病在先，初為氣結在經，久則血傷入絡」。
我們把營衛氣血的規律與絡病理論的特點，以及臨床中缺血、心律失常、心衰的發病機制結合、對比研究，創新中醫藥轉化新模式——理論+臨床+新葯+實驗+循證。
絡病理論的創新由臨床組方來實現；基礎研究結果由臨床循證研究證實；臨床研究結果由基礎研究數據詮釋；理論科學價值由臨床實驗數據佐證。理論創新和新建組方依據中醫理論，當組方變成新葯，就可以通過西醫學實驗研究、循證研究加以詮釋了。
脈絡學說指導冠心病病理機制研究
冠心病的病理機制：絡氣鬱滯（虛滯），絡脈瘀阻（久病久痛），即冠狀動脈硬化；絡脈絀急（猝然而痛）即冠狀動脈痙攣；絡脈瘀塞（急性心梗缺血再灌注微血管損傷），絡息成積（心積伏梁）即心室重構、心臟擴大；最後發展成心衰。整個冠心病經歷了冠心病、心律失常、心衰的過程。針對脈絡—血管病共性病機與病理環節，我們總結出「搜剔疏通」的治療規律，並制定治法方葯。全蠍、蜈蚣、蟬蛻搜風解痙，解除血管痙攣。心絞痛反覆發作，受寒則加重，屬於脈絡絀急。臨床研究發現搜風解痙葯對骨骼肌的痙攣和血管平滑肌的痙攣均有效，若再加上剔除絡瘀藥水蛭、土鱉蟲，這五種蟲類葯合用，可以舒暢絡氣治療脈絡瘀阻、動脈粥樣硬化、血脂高形成的血栓。
絡氣，在內是營氣，在外，是衛氣。若絡氣虛滯，通過補氣和理氣可以治療脈絡瘀塞。氣虛和氣滯是因為內環境的改變，而內環境紊亂是有物質礎的。我們建立起絡氣虛滯、絡氣鬱滯證候動物模型，依據「脈絡—血管系統病」臨床辨證診斷標準，採用生物學表徵半定量評分，通過行為學定量、病理形態檢測評價模型進行通絡干預研究，結果發現社會心理因素可以引起免疫網路紊亂導致血管發生。研究發現絡氣鬱滯、虛滯均能引起內皮細胞形態損傷和功能障礙，是引起全身神經—內分泌—免疫網路紊亂的主要原因。所以，調整社會心理行為，倡導健康生活方式，可以預防心血管疾病發生。
營氣與內膜、衛氣與外膜及神經體液調節相關性
血管內皮不僅是一個屏障組織，也是全身最大的內分泌器官，分泌血管活性物質、凝血抗凝物質、炎症抗炎物質。營氣和血管內皮功能有相關性。外膜有神經，內皮沒有。生氣著急的情緒可以激活外膜神經內分泌，刺激外膜微小血管，從而影響內皮功能。現代實驗多研究內皮損傷引起血管病變，很少有人研究外膜及精神因素對血管病變的影響。衛氣包括了神經體液調節，營血包括了血液對內皮細胞的保護作用。我們實驗時，在內皮細胞加入過量的血管緊張素II後內皮細胞出現大量的凋亡，再加入外膜組織，內皮細胞開始恢復。所以，不只是營衛，內皮和外膜在功能上的關係也是相互補償、相互協調的。當內皮、外膜以及神經體液調節功能異常時，會對血管平滑肌產生兩個影響：一個是平滑肌增生，形成斑塊；另一個是血管痙攣。研究發現損傷內皮、外膜均可誘發痙攣，且臨床上經常會遇到血管痙攣缺血導致死亡的現象。通過一系列研究，可以得出營氣與血管內皮，衛氣與血管外膜以及神經體液調節的相關性，解釋了血管病變不只是由內到外，內皮損傷、血管壁損傷、外膜損傷亦可向里影響。營衛理論指導下血管病變機制研究，顯然與西醫學以內皮為主的研究角度是不一樣的。
按照絡病理論組方用藥可以擴張冠脈，解除痙攣，緩解心絞痛；減少無再流，縮小心梗面積，抑制心室重構，改善長期預後；保護缺血區微血管，抑制心室重構，保護心肌功能，預防再梗。腦保護方面，針對慢性腦供血不足，能夠增加血供，緩解癥狀；針對腦梗死，則保護微血管，縮小腦梗面積；促進神經功能恢復預防再卒中；血管性痴呆——增加腦血供，保護腦組織；老年性痴呆，則能改善記憶認知功能，延緩發展。按照絡病理論的組方用藥可以起到保護內皮，穩定斑塊，解除痙攣，保護缺血組織的作用。系統干預比單一靶點干預好很多，這是中醫治療疾病的優勢。
心律失常藥物干預，由「抗律」到「調律」的思維轉變
心律失常的發病機制非常複雜。運用脈絡學說可以指導探究心律失常的中醫病機，以及心臟傳導系統、心肌細胞自律性及自主神經功能異常的內在相關性。《素問·陰陽應象大論》曰：「年四十陰氣自半。」《傷寒論》曰：「傷寒，心動悸，脈結代。」《丹溪心法》曰：「怔忡者，有思慮便動，屬虛。」氣陰兩虛、血不養心導致絡虛不榮、心神失養，發生心悸，即心律失常。葉天士治療心悸主張「絡虛通補」，即連補帶通，連溫帶清，用人蔘、酸棗仁、山茱萸、麥冬益氣、養陰、安神；用黃連、甘松、丹參、土鱉蟲清熱、通絡。這樣的組方在臨床上應用顯示出「快慢兼治」的效果。
絡虛成積會導致臟器纖維化、功能衰竭，其病因為氣血失調。氣分異常屬於神經體液調節異常，血分異常屬於脈絡瘀阻。氣分、血分、水分異常會相互影響，最後導致心臟擴大、心室重構、心臟功能損傷。這與現代西醫學認為的腎素—血管緊張素—醛固酮系統、交感神經系統啟動導致心室重構為慢性心衰病機的概念相吻合。所以我們提出氣、血、水同治分消組方原則。
通絡葯保護微血管內皮細胞是治療的關鍵機制
「孫絡—微血管」病變是心、腦、腎重大疾病臨床難治的共性機制，也是通絡藥物異病同治的內在機制。「孫絡—微血管」交會生化異常引起滲灌氣血、濡養代謝、津血互換障礙是以微血管內皮細胞為核心和啟動因素、神經體液調節與血液成分共同參與、臟腑組織細胞功能結構損傷的多維時空動態演變的複雜病理過程，與西醫微循環的概念相似。
「孫絡—微血管」有四類微觀病理特徵：絀急、疏失、瘀阻、滋生。通絡葯保護「孫絡-微血管」是阻抑心血管事件鏈的核心機制。微血管沒有外膜和平滑肌，與大血管的結構、功能都不一樣。通絡葯可以保護微血管內皮細胞結構，使微血管內皮細胞緊密連接，還可以調節微血管內皮細胞的生物學行為，調節關鍵信號通路，改善分泌功能。所以，保護微血管內皮細胞是治療微血管病變的關鍵機制。
脈絡學說「由絡以通，交匯生化」解決了微血管病變，臨床證實有效，實現了中藥在治療微血管病變上的重大突破。（中華中醫藥學會絡病分會岳 奇 本報記者張亦舒 整理）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
來源：中國中醫藥網
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