建立並探索以技養醫可持續發展新機制

——訪全國政協委員、解放軍306醫院院長顧建文

人民政協報2018年10月10日 第8143期

作者:本報記者;郝雪

人物簡介：

顧建文，全國政協委員，解放軍306醫院院長。

前不久，十三屆全國政協第十次雙周協商座談會召開，與會委員圍繞「鞏固破除以葯補醫改革成果 完善公立醫院運行新機制」展開座談，全國政協委員、解放軍306醫院院長顧建文列席了會議。委員們會上的發言及網路議政的熱情引發他對當前醫改的思考。

公立醫院是醫改的主力軍

顧建文認為，我國90%以上的醫療資源集中在公立醫療衛生機構，而短期內通過民營資本使非營利性醫療機構成為主要組成部分基本不可能，將來較長一個時期，公立醫院仍將在我國的醫療服務體系中起主導作用。公立醫院是醫改的主力軍，必須正確認識公立醫療服務體系的定位和作用，科學發展的公立醫療服務體系具有不可替代的作用和優勢。

顧建文說，公立醫療服務體系不僅為人民群眾提供醫療衛生服務，同時還承擔著醫學教學、科研，以及醫療救助和政府的醫療應急任務。任何一個國家都必須掌握這樣一支隊伍，作為守護人民健康的「安全網」。即便是市場極為發達的美國，也仍保留相當數量的公立醫療機構，這不僅有利於從總量上控制醫療費用，統一完整的公立醫療體系，還能擁有規模經濟與範圍經濟效應，能夠有效控制管理和提供成本，而且為利用現代信息和管理手段提供基礎。國際經驗表明，對於經濟發展水平較低、人口較多的發展中國家，政府直接提供服務是低成本而有效的醫療保障方式。在發達國家中，英國實行的全民醫療服務系統，其成本也明顯小於美國等其他發達國家，提高人民健康水平和控制醫療費用等方面成果顯著。

有利於提高醫療服務的公平性。我國地域差異、城鄉差異較大，政府通過對公立醫院的科學規劃布局，是保障醫療服務的公平可及性、尤其是經濟欠發達、農村等地區的居民獲得醫療衛生服務的重要途徑。有利於醫療資源的合理分布。我國已經具備了以公立醫院為基礎的三級服務體系，有利於政府將各級醫院整合起來，通過建立醫療集團等形式，恢復轉診系統，促進醫療資源的合理分布，這是一些其他國家想做都沒有條件做的。

「三醫聯動」是醫改必走之路

改革涉及資源和利益的重新分配，醫改也是同樣的道理。推進公立醫院綜合改革的初衷，是為了解決群眾「看病難、看病貴」的問題。看病難，主要表現在優質醫療資源總量不足，優質醫療資源配置不均衡，主要集中在大城市和大醫院。看病貴，主要表現在藥品耗材價格虛高，檢查化驗項目收費偏高，同時過度醫療也導致醫藥費用更加昂貴。

醫保對醫療、醫藥資源合理配置與科學使用具有核心槓桿與引領發展的作用。發達國家醫改的主要經驗是「醫改就是改醫保」。當前，我國政府部門間改革的聯動保障機制尚需強化，醫改推進速度慢、醫改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因是多部門分權分治。醫療服務與藥品供給都有必須收回成本的壓力與獲利的衝動，只有醫保機構才能代表患者群體通過購買服務和產品的形式，與醫療服務提供者、藥品售賣廠家進行博弈，在成本與利潤間尋求一個動態的平衡空間，由此來讓有限的國家醫保基金為儘可能多的患者提供儘可能好的醫療救治。

培養高素質醫務人員隊伍是醫改的核心

顧建文說：「醫改是世界性難題，是涉及面廣、實踐性強、敏感度高的綜合性改革，是關係到億萬人民的健康和福祉的重大民生問題。目前，我國醫改採取的取消藥品和耗材加成、三醫聯動、藥品流通兩票制、醫保支付方式改革、分級診療制度建設等手段，為推進醫改攻堅戰提供了很好的經驗。但是，在百姓紛紛叫好的同時，公立醫院也面臨著諸多問題，比如改革後一些醫院的負債比攀升，加上補償機制不到位，導致很多醫院出現嚴重虧損，財政狀況堪憂，醫務人員的技術價值沒有得到真正體現。」針對這個世界性難題，作為全國政協委員、公立醫院院長他是如何考慮的呢？

他引用《柳葉刀》刊發的一段話回答記者的提問，「全球低質量醫療系統性研究結果，顯示在中低收入國家裡，僅僅增加獲取醫療服務資源途徑仍無法完全改善醫療健康狀況，還需要遏制低質量醫療服務泛濫。看來醫療服務不僅要有，而且還要保障服務質量，核心是醫護人員要主動作為，不斷學習，升級服務。」

顧建文認為，建立以醫生診療技術為價值體系的可持續發展機制勢在必行。醫改的最終目標是實現「三個回歸」，即公立醫院回歸公益性質、醫務人員回歸看病角色、藥品回歸治病功能。其中，醫務人員回歸看病角色最為重要——醫務人員在診療過程中起主導作用，他們的處方權決定著藥品、耗材的消耗數量。只有醫務人員回歸看病角色，藥品和耗材才不會成為創收營利的工具，醫院的公益性質才能得到有效維護。

顧建文說，長期以來醫務人員的真正價值被嚴重低估，醫務人員的收入長期處於低水平，不但沒能體現他們應有的技術價值和社會價值，而且還導致醫療領域不正之風和腐敗行為的屢屢發生。改革開放以來，長時期未能從體制機制上尊重和體現醫務人員的技術勞務價值和社會地位，一些醫務人員只能通過非正常渠道獲得與其自身價值和市場價值相匹配的「額外收入」。這嚴重影響了醫務人員的形象，也反映出制度設計本身存在的突出問題。

醫生職業吸引力下降致使醫務人員流失嚴重，已成為制約公立醫院改革和發展的瓶頸。根據中國醫師協會的調查顯示，北京、上海和廣州等地的醫生，由於工資待遇原因離職的比例，分別佔到離職人員的55%、30%和12%。同時，醫醫關係、醫患關係的惡化，很多醫務人員也不願意子女從醫。

如何讓醫務人員擁有合理、體面的薪酬收入是實現「三個回歸」的根本落腳點和出發點。合理調動醫務人員積極性、建議科學合理的績效考核機制、加強醫院財務管理和成本管控、建立責權一致管理體制。實現人員編製、崗位設置、績效考核管理、人員調配交流、補充招聘和激勵保障「六統一」，實行院長聘任制，落實院長法定代表人管理自主權。

完善財政補貼機制

建立以人為本的價格體系

隨著醫改的深入，財政對公立醫院的補助投入也逐漸增加，這在實現公立醫院公益性方面發揮了重要作用，但是在財政補償機制方面卻沒有明確且規範的方式和標準，導致財政投入方式不合理，資金無法得到有效利用，而這些也成為不良醫療行為出現的源頭，患者看病難、看病貴問題越發突出。

顧建文認為，政府在加大財政補助投入的同時還應充分發揮對醫療市場的干預作用，與公立醫院共同致力於對財政補償機制的完善，為公立醫院的發展提供長久動力。由於當前的定價機制，去除以葯養醫以後，技術和醫務人員價值的提升部分沒有完全體現，導致其相關價值隱含在檢查費、住院費以及其他費用中。所以，要建立完全符合醫護人員所提供服務價值的價格體系，有了與醫護人員實際勞動及其所擁有的知識相對應的價格體系後，醫護人員就能獲得相應的與他勞動相符合的報酬，就不會過多地考慮灰色收入。而現在採取的是補貼政策，仍然會有灰色收入通過其他渠道鼓勵醫生護士等從業人員過度醫療。

顧建文認為，醫學這個職業監管不是最重要的，重要的是要加強職業道德操守、加強仁心仁術、提升醫德醫風的教育，再配合相應的酬勞，使醫護人員真正回歸為患者服務的初心。

「通過槓桿機制調節醫院管理和醫保政策。」顧建文說，基本醫療全覆蓋是政府、公立醫院的職責，除加強基礎醫療服務外，對於費用較高、病情複雜的疑難病症可通過雙軌價格體系來解決。鑒於我國私立醫院尚不能提供高端和疑難雜症的診治服務，建議公立醫院在做好基本醫療保障的同時，可探索類似一院兩制的模式，激發醫生鑽研複雜疑難病的熱忱，有利於醫學的發展，有利於提高服務患者的質量。加快推進醫生需要獨立執業進程，醫生的執業證不應該依託醫院來取得，應該由行業協會統一發放，這樣，醫生與醫院間是多點執業的合作關係，醫院可規定醫生在公立醫院必須服務的固定時間，時間滿後即可去做高端服務，這不僅能很好地體現醫生的價值，也能讓老百姓的基本醫療服務和高端服務界線明晰。

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