2018 ADA/EASD 更新共識：2 型糖尿病藥物治療 5 要點

2018 年 EASD 年會正式發布了「2 型糖尿病高血糖管理，2018 ADA/EASD 共識」，該共識同步在線發表於《Diabetologia》和《Diabetes Care》雜誌上。該共識是對以前 2012 年和 2015 年成人 2 型糖尿病管理立場聲明的更新。下文簡稱新共識。

更新要點總覽

1. 新增內容

新共識增加了生活方式管理及糖尿病自我管理教育和支持。對於肥胖的患者，推薦降低體重，包括生活方式、藥物和外科干預。

2. 藥物治療

關於藥物治療方面，對伴有臨床心血管疾病的患者，推薦已證實具有心血管獲益的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑製劑（SGLT2i）或胰高血糖素樣受體激動劑（GLP-1 RA）。GLP-1 RA 一般推薦為首選的注射藥物。

3. 治療目標

新共識強調，2 型糖尿病治療的目標是預防和延緩併發症並維持生活質量，包括控制血糖、心血管危險因素管理、規律隨訪，重要的是以病人為中心的方式促進患者參與自我管理。

藥物治療流程

在新共識的 2 型糖尿病降糖藥物流程圖中，一線治療仍然是二甲雙胍和生活方式干預（包括體重管理和體力活動）。

如果 HbA1C 不達標，則根據患者是否伴發動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性腎臟病（CKD）決定下一步治療方案。

（圖片來源於共識原文，由內分泌時間作者江豚吹浪翻譯整理。點擊可查看大圖）

新共識藥物治療更新可分為伴發 ASCVD 或 CKD、減重、減少低血糖、考慮藥物花費、強化注射治療這 5 種情況，要點詳見下文。

伴發 ASCVD 或 CKD 的患者

新的證據顯示，對於伴有心血管疾病的患者，一些特別的藥物可以減少死亡率、心衰和腎臟疾病進展，所以在這些患者群體中，這類藥物的使用是強烈推薦的。在病程的很早期即應該在治療選擇中考慮心血管疾病的病史。

1. 伴發臨床心血管疾病的患者

共識建議，在伴發臨床心血管疾病的患者，若單用二甲雙胍 HbA1C 不達標（二甲雙胍不耐受或禁忌），則應用具有明確心血管獲益證據的 SGLT2i 或 GLP-1RA。

如 HbA1C 仍不達標：（1）加用另一類具有明確心血管獲益的 SGLT2i 或 GLP-1RA；（2）如未使用 GLP-1RA，加用 DPP4i；（3）基礎胰島素；（4）TZD；（5）磺脲類。

相關研究結果如下：

GLP-1RA 心血管獲益的證據強度：利拉魯肽> 索馬魯肽> 艾塞那肽緩釋製劑。

LEADER 研究顯示，與安慰劑相比，利拉魯肽可使包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的主要複合終點（主要不良心血管事件 MACE）減少 13%，心血管死亡減少 22%，全因死亡率減少 15%。

SUSTAIN 6 研究顯示，與安慰劑相比，索馬魯肽減少 MACE 風險 26%，但事件的減少主要由卒中驅動，而非心血管死亡。

EXSCEL 研究顯示，與安慰劑相比，艾塞那肽緩釋製劑具有減少 MACE 風險 9% 的趨勢（p = 0.06，未達到有效性），全因死亡率具有減少 14% 的趨勢（未達到統計顯著性）。利司那肽未顯示心血管獲益或有害。

SGLT2i 心血管獲益的證據強度：恩格列凈> 卡格列凈。

EMPA-REG 研究顯示，與安慰劑相比，恩格列凈組心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的主要複合終點減少 14%，心血管死亡減少 38%，全因死亡減少 32%。

CANVAS 研究顯示，與安慰劑相比，卡格列凈組心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的主要複合終點減少 14%，心血管死亡具有減少 13% 的趨勢（未達到統計顯著性），全因死亡具有減少 13% 的趨勢（未達到統計顯著性）。

（滑動查看詳情）

應該注意到，每類藥物內部，試驗結果也是不同的，目前的證據強烈顯示這些藥物異質性。恩格列凈和卡格列凈均已證實可減少心衰和 CKD 進展。

2. 以心衰或 CKD 為主的患者

共識推薦，如患者以心衰或 CKD 為主，如單用二甲雙胍 HbA1C 不達標，加用在 CVOT 證實具有減少心衰或延緩 CKD 進展的 SGLT2i 藥物。

如 HbA1C 仍不達標：（1）加用另一類具有明確心血管獲益的 SGLT2i 或 GLP-1RA；（2）心衰患者如未使用 GLP-1RA，加用除沙格列汀以外的其他 DPP4i；（3）基礎胰島素；（4）磺脲類；（5）心衰患者避免使用 TZD。

相關研究結果如下：

2 型糖尿病患者心衰風險

EMPA-REG 和 CANVAS 研究顯示，恩格列凈減少心衰住院 35% 和卡格列凈減少心衰住院 35%。

LEADER、SUSTAIN 6、EXSCEL 研究顯示，利拉魯肽、索馬魯肽、艾塞那肽緩釋製劑對心衰住院的風險無顯著影響，HR 分別為 0.86、1.11、0.94。

SAVOR 研究顯示沙格列汀增加心衰的風險 27%，EXAMINE 和 TECOS 研究顯示阿格列汀和西格列汀對心衰無顯著統計學差異。

2 型糖尿病和腎臟疾病的心血管事件風險

EMPA-REG、CANVAS、LEADER、SUSTAIN 6 研究均納入了 eGFR 在 30～60 ml/min/1.73m 的患者，研究發現，在 CKD3 期的患者，仍可減少主要心血管結局。

這與 SGLT2i 的降糖作用（隨著 eGFR 下降，SGLT2i 的降糖作用也下降）形成了鮮明對照。SGLT2i 的腎臟獲益最為明顯和一致。

EMPA-REG 顯示恩格列凈可使腎病新發或惡化（進展到 UACR>300 mg/g）、肌酐倍增、ESRD 或 ESRD 死亡的複合終點減少 39%。

CANVAS 研究顯示卡格列凈可使 eGFR、ESRD 和 ESRD 死亡的複合終點風險減少 40%。

LEADER 研究顯示利拉魯肽可使腎病新發或惡化的風險減少 22%，SUSTAIN 6 研究顯示索馬魯肽可使腎病新發或惡化的風險減少 26%，但主要是由減少白蛋白尿驅動的，而其他成分（肌酐倍增、ESRD 和腎臟死亡）未見獲益。

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其他相關因素

除心血管病史外，推薦早期考慮體重、低血糖風險、治療花費和其他患者相關因素。

1. 減重

在需減重的患者，如單用二甲雙胍不達標，加用具有減肥效果的 SGLT2i 或 GLP-1RA。如 SGLT2i 或 GLP-1RA 不耐受，則優先加用體重中性的 DPP4i。減重效果：索馬魯肽> 利拉魯肽> 度拉魯肽> 利司那肽。

2. 減少低血糖

在需減少低血糖發生的患者，如患者不伴有 ASCVD 或 CKD，二甲雙胍不達標時，可加用 DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i 或 TZD。

胰島素低血糖發生的風險：德谷胰島素/甘精胰島素 U300

3. 考慮藥物花費

如果考慮藥物花費，如患者不伴有 ASCVD 或 CKD，單用二甲雙胍 HbA1C 不達標時，加用磺脲類或 TZD 或二甲雙胍+磺脲+TZD 三葯聯用。

強化注射治療的患者

1. 需要強化注射治療控制血糖的患者，多數情況下應考慮 GLP-1RA 優先於胰島素。

2. 如果 HbA1C 非常高>11%，或體重減輕、多尿、多飲的癥狀明顯，則首先注射胰島素。

3. 胰島素首選基礎胰島素，然後主餐前加一次餐前胰島素，然後兩餐前，然後三餐前。

4. 考慮口服藥物與注射藥物聯合治療時，繼續使用二甲雙胍和 SGLT2i。

編輯 | 玥廷

題圖 | shutterstock.com

參考文獻：Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

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