42 關於痔瘡疾病管理的文獻資料

概要

痔瘡很常見，大部分無癥狀且不需要治療。對於那些需要或尋求癥狀控制治療的人，可以選擇各種各樣的管理方案。與多種治療方式的功效相關的綜合證據是多種多樣的，有時可能缺乏，長期結果有限。然而，最近幾次薈萃分析和大型多中心隨機對照試驗的結果可以作為指導，為各種痔疾病階段提供實用的管理演算法。本章的目的是對各種治療干預措施和痔瘡疾病管理的相關證據進行全面回顧。

一般而言，可以向所有患者提供保守治療，並且可能足以治療I級痔瘡。如果需要，II級可能會受益於橡皮筋結紮（RBL）過程，並提供重複RBL。治療/難治性癥狀的失敗可能是採用痔瘡去動術技術干預的理由。 III級和IV級痔瘡最有可能受益於常規切除性痔切除術，儘管其主要缺點是術後疼痛，但已證實具有長期有效性和低複發率。在選擇的周圍脫垂痔的病例中，可以考慮將痔瘡切除術（SH）作為可能的選擇。 SH的主要益處是術後疼痛較低，但由於長期複發率較高，因此不太優選。與常規切除痔切除術相比，使用雙極和超聲刀的新型基於能量的切除痔技術具有相同的功效;然而，設備成本的增加和缺乏長期療效數據限制了他們的推薦和廣泛採用。

1 簡介

痔瘡是粘膜下層空間內高度維管組織的緩衝墊，代表肛門墊的病理變化，肛墊是肛管的正常組成部分。在肛管中發現了三個主要的墊子，位於左側外側，右前側和右側後側位置。它們富含血管和肌纖維，這些纖維由內括約肌和連體縱肌產生，並圍繞上直腸和中直腸動脈的末端分支與上，中，下直腸靜脈之間的吻合。這些墊子在排便時充滿血液並保護肛管免受傷害（Shafik 2009）。

對癥狀性痔瘡的確切病理生理學知之甚少。目前，提出當肛墊的支撐組織惡化時會發生痔瘡，這可以通過高齡和活動（例如劇烈抬舉，排便緊張和長時間坐著）來促成。因此，痔瘡被定義為導致靜脈擴張的肛墊的異常向下位移（Thomson 1975）。

痔瘡可根據其位置進行分類，外痔位於齒狀線下方，並由鱗狀上皮覆蓋，並由供給肛周皮膚的軀體神經支配。內痔位於齒狀線上方，被柱狀上皮覆蓋，並由內臟神經纖維支配（Thomson 1975）。

內痔傳統上根據其脫垂的嚴重程度進一步分類。一級內痔不會脫出管道。在排便或緊張期間，二度痔瘡在管外脫垂但自發減少。三度痔瘡脫出管道並需要手動複位。四度痔瘡是不可減少的。雖然這種分類主要用於臨床試驗和結果評估，但是與治療目的更具臨床相關性的是癥狀的嚴重程度以及是否存在痔瘡的外部成分。

痔瘡是非常常見的，在篩查結腸鏡檢查研究中注意到高達40％的病例（Riss等人2011），並且在美國4.4％的人口中報告了痔癥狀的患病率（Johanson和Sonnenberg 1990）。許多痔瘡患者不需要治療，因為超過一半的患者可能無癥狀（Thomson 1975）或可能只有短暫和自限性癥狀。有需要管理癥狀的人可以選擇多種治療方案。與多種治療方式的功效有關的證據是多種多樣的，有時缺乏。此外，由於痔瘡疾病的多模式管理和不同的癥狀特徵以及這些癥狀在任何治療中的不同結果特徵，很難完全確定特定治療成功的真實性質。此外，長期數據很少。然而，最近很少有薈萃分析和優質RCT有助於加強證據基礎，可以更好地指導外科醫生決定對疾病的適當干預。因此，本章的目的是全面回顧治療痔瘡疾病的新舊治療方法。

2 痔瘡的管理

2.1 保守管理

2.1.1 飲食和生活方式

修復

一線治療應該是預防。 生活方式和飲食調整是保守治療的主要方式，增加口服液，減少脂肪消耗，避免緊張和定期運動。 但是，幾乎沒有證據表明這些措施的有效性。 增加膳食纖維可減少硬便的剪切作用。 膳食纖維受益的證據來自七項臨床試驗的薈萃分析，這些臨床試驗顯示纖維補充劑緩解癥狀並使出血風險降低約50％，但對脫垂，疼痛和瘙癢沒有影響（Alonso-Coello等，2005，2006年a）。

2.1.2 口服藥物

靜脈注射藥物已被開處方用於治療痔瘡危象的急性期痔瘡或治療出血。許多這些藥物是從植物中提取的，如蛇床子素，地奧司明，橙皮苷，香豆素，芸香苷和槲皮素，而其他藥物是合成化合物，如羥苯磺酸鈣。這些藥物旨在增加血管張力，降低靜脈容量，降低毛細血管通透性，促進淋巴排出時間，並具有抗炎作用。 Cochrane對24項試驗的綜述建議使用靜脈注射，因為癥狀總體上有顯著改善，尤其是出血，瘙癢，出院和整體癥狀改善（Cerera等，2012）。這得到了另一項薈萃分析的支持，該分析回顧了14項比較黃酮類化合物與安慰劑或不進行治療的隨機對照試驗（Alonso-Coello等，2006b）。另一種靜脈藥物是羥苯磺酸鈣，通過減少組織水腫起作用（Mente?等，2001）;然而，有報道使用粒細胞缺乏症的病例（Ibanez等，2000; Zapater等，2003）。此外，三項試驗證明，血管活性藥物可降低出血風險，改善疼痛控制，里急後重，瘙癢，縮短患者痔切除術後的癒合時間（Ho et al.1995; La Torre and Nicolai 2004; Ba-bai-ke-re等人，2011）。

2.1.3局部治療

局部麻醉劑，皮質類固醇或防腐劑和阻隔霜的各種成分的局部治療可以幫助患者更快地緩解癥狀。然而，沒有強有力的證據證明外用軟膏的有效用途。一項多中心研究調查了與辛可卡因相關的酚醛樹脂作為軟膏，栓劑或兩種配方局部給葯的治療效果和安全性。前 - 谷胱甘肽具有血液性質，產生血管肌原纖維的血管收縮，並阻止大面積的大量出血。 辛可卡因可作為局部麻醉劑，對最初的疼痛緩解有貢獻。該研究顯示，在10％的患者中，83.2％的患者有令人滿意的結果，並且局部不適，瘙癢，灼熱或刺激的不良反應（Espinosa 2000）。

高肛門靜息壓可能導致痔瘡疼痛，尤其是外部血栓形成。已經評估了三硝酸甘油酯 - 0.2％ - 軟膏用於控制早期患者和高靜息肛門壓力的痔瘡癥狀。結果表明，它是一種安全有效的治療出血，疼痛，瘙癢，刺激和排便困難的方法;然而，43％的患者在治療期間出現頭痛（Tjandra等，2006）。

坐浴也用於急性治療痔瘡，旨在誘導括約肌鬆弛和控制炎症和水腫。它基於「熱竇反射」理論，其中由於內括約肌鬆弛而在坐浴後緩解疼痛（Shafik 1993）。然而，文獻綜述顯示缺乏科學數據支持使用坐浴治療包括痔瘡在內的肛門直腸疾病（Tejirian和Abbas 2005）。

關鍵點

一線治療應該是預防痔瘡。有癥狀的痔瘡的初始治療將鼓勵攝入膳食纖維和使用靜脈藥物（例如類黃酮）。雖然外用藥膏可以幫助患者快速緩解癥狀，但沒有強有力的證據支持患者的有效性。

2.2 門診手術

2.2.1 橡皮筋結紮

橡皮筋結紮（RBL）技術涉及通過直腸鏡應用於每個痔瘡的橡皮筋，並且其用於I級，II級和III級內痔。橡皮筋應放置在齒狀線以上至少半厘米處，以避免放入體細胞受神經支配的組織中。它起作用引起痔瘡缺血，並在約5天至2周後脫落。由此產生的纖維化減少了存在的任何痔瘡脫垂因素。之前的研究表明，RBL的成功率介於71％和83％之間（Cheng等，1981; Iyer等，2004）。在不到3％的病例中可見併發症（Iyer等，2004），包括疼痛，尿瀦留，延遲出血，以及極少會陰敗血症。 RBL便宜，快速且易於執行。 RBL後出血率為3％，伴隨使用乙醯水楊酸/非甾體抗炎葯和華法林的患者發生率較高（Iyer等，2004）。與其他非手術方法（如注射硬化療法和紅外線凝固）相比，早期的研究表明RBL具有更好的長期療效，需要更少的治療時間，儘管治療後疼痛的發生率更高（MacRae和McLeod 1995） 。

儘管隨訪時間較長所述的複發次數較多，但複發時間可以複發，隨後的治療過程縮短複發時間（Iyer等，2004）。一項比較單個和多個橡皮筋結紮的RCT顯示，多次結紮是治療痔瘡的同樣安全有效的方法，並且治療時間更短，成本效益更高（Khubchandani 1983）。

最近的HuBLe試驗比較了痔動脈結紮術（HAL）與II級和III級痔瘡的橡皮筋結紮術的療效和安全性RBL。儘管與1年後RBL相比，HAL的複發率較低，但複發率與接受多次RBL的患者相似。 RBL組疼痛程度較輕，持續時間較短。此外，與RBL相比，HAL不具有成本效益（Brown等，2016a）。

總體而言，考慮到證據，RBL應被視為出血或I級和II級痔瘡的一線治療。關於III級痔瘡，常規切除痔切除術提供了超過RBL的長期療效，儘管術後疼痛和併發症相關性較高（Shanmugam等，2005）。切除性痔切除術也應考慮在重複RBL難以治療的重要外部成分，血栓形成或癥狀性堆積的情況下。

2.2.2 注射硬化療法

注射硬化療法包括通過直腸鏡粘膜下注射5％苯酚油，並引起痔瘡血管周圍的硬化。雖然注射硬化療法簡單，相對安全和快速，但它不如RBL有效（MacRae和McLeod 1995; Mann 2002）。在比較RBL，注射硬化療法和紅外線凝固的薈萃分析中，RBL優於注射硬化療法治療所有痔瘡以及分級為I級至顱內的痔瘡

III，併發症發生率無差異。雖然在控制直腸出血方面有一些短期益處（Clark等，1967），但在治療後6個月，癥狀並不比患者單獨使用大量瀉藥治療（Senapati和Nicholls） 1988）。 II級痔瘡的結果特別差，大多數患者在治療後3年時的癥狀比治療前更差（Kanellos等，2000）。

因此，這種治療方式保留給具有高繼發性出血風險的患者（例如抗凝血劑或晚期肝硬化患者）和免疫功能低下患者（Scaglia等，2001）。併發症包括出血，疼痛，前列腺癥狀，如果注射前置太深。注射前列腺還可導致尿瀦留（通常自發消退），附睾炎，前列腺炎（表現為射精和血精症疼痛），甚至前列腺膿腫（Mann 2002）。

2.2.3 紅外凝固

紅外凝固（IRC）是指將紅外光波直接應用於痔瘡組織，可用於I級和II級內痔。紅外線凝固塗藥器的尖端通常應用於內痔的基部2秒，每個痔瘡進行三至五次治療。塗藥器發出的熱量導致痔瘡壞死，隨著時間的推移，疤痕會導致脫垂的痔瘡粘膜收縮。

之前的RCT評估了不同痔瘡程度的IRC改善百分比，分別報告I級，II級和III級痔瘡的改善率分別為75％，61％和23％（Dimitroulopoulos等，2005）。另一項研究顯示，IRC的癥狀控制率為81％，但術後併發症發生率為13％（Ahmad等，2013）。在RCT的比較IRC與RBL相比，IRC與RBL相比具有更少的疼痛/肛門不適（Marques等人2006; Gupta 2003; Templeton等人1983）。然而，術後癥狀控制在IRC中較低，為85％，而RBL為92％（Templeton等，1983），1年癥狀複發率較高，IRC為13％，而RBL為7％。 （Gupta 2003）。

在比較RBL，注射硬化療法和紅外線凝固的薈萃分析中，儘管RBL後疼痛較大，但用硬化療法或紅外線凝固治療的患者比用RBL治療的患者更需要進一步治療（MacRae和McLeod 1995）。

總體而言，紅外線凝固為I級和II級痔瘡的RBL提供了可能的替代方案，特別是在減輕疼痛/肛門不適方面。然而，IRC設備很昂貴，並且存在相關的較長學習曲線。此外，RBL具有相對更好的癥狀控制和較低複發率的優點。

關鍵點

與其他非手術方法（如硬化療法和紅外線凝固）相比，橡皮筋結紮具有更好的長期療效並且需要更少的療程，但與相對較高的治療後疼痛/肛門不適相關。橡皮筋結紮可視為出血或I-III級痔瘡的一線治療。

2.3 手術干預

手術治療通常被認為是III級痔瘡，IV級痔瘡，絞窄或血栓形成的痔瘡，以及具有顯著外部成分的痔瘡。 對於那些對保守或門診治療形式難以控制的持續性痔瘡癥狀的患者，也可能需要手術治療。

2.3.1切除性痔切除術：

Milligan-Morgan（公開賽）

和弗格森（已結束）

有兩種主要類型的切除痔切除術 - Milligan-Morgan（開放式）（Milligan等人，1937）或Ferguson（閉式）痔切除術。 這兩種技術基本上都包括切除痔瘡的內部和外部組件，同時保留肛門括約肌複合體並保持足夠的介入粘膜 - 皮膚橋，以防止肛門狹窄。

Ferguson技術類似於Milligan-Morgan技術，只是在手術結束時將粘膜缺損縫合在一起。使用Ferguson技術，設想通過保存肛膜，與開放技術相比，這將導致更少的疼痛和更快的癒合。兩種程序之後都存在相互矛盾的結果，這已在已發表的文獻中進行過辯論。最近的一項薈萃分析回顧了11項RCT，比較了包括1326名患者在內的兩種技術，結果顯示封閉式技術在開放性痔切除術方面具有臨床可測量的優勢，可減少術後疼痛，降低術後出血風險，加快傷口癒合速度，但持續時間較長操作（Bhatti等人2016）。這些研究結果與先前發表的六項隨機對照試驗的薈萃分析禁忌，這些分析主張閉合技術的傷口癒合速度更快但未能證明其他潛在優勢（Ho和Buettner 2007）。最初的薈萃分析中包含的六項試驗沒有統一的標準化疼痛測量工具。執行該程序的外科醫生具有不同的經驗，並且沒有充分報告依賴於操作者的疼痛評分差異。然而，將最新薈萃分析的結果推廣到所有患者也是不明智的，因為所包括的研究樣本量小且可能沒有足夠的力量來揭示結果的微小差異。

與先前描述的侵入性較小的門診患者相比，切除性痔切除術仍然相對病態。術後出血可能發生在1-2％的患者，手術後1周，但通常是自限性的（Bleday等，1992）。感染並不常見，而5％的病例可見尿瀦留（Nienhuijs和Hingh，2009），但可能高達35％，可能是由於盆底痙攣，麻醉藥使用和多餘的液體（Hoff等，1994）。由於括約肌損傷引起的大便失禁發生在2-10％的病例中（Gravié等人，2005）。最後，肛門狹窄是一種晚期併發症，在不到1％的病例中可見（Nienhuijs和Hingh 2009），並且與多個切除的象限相關。

不同嚴重程度的術後疼痛很常見。可以考慮各種降低術後疼痛程度的策略。如上所述，閉合性痔切除術比開放式痔切除術更少疼痛。手術前開始使用一些瀉藥並減少術後便秘可能有助於減輕疼痛癥狀，這是不合理的（London et al.1987）。在一些研究中已經顯示術後使用口服或局部甲硝唑以減輕疼痛（Carapeti等人1998; Nicholson和Armstrong 2004; Ala等人2008; Solorio-López等人2015）。局部GTN或地爾硫卓軟膏也可通過輔助括約肌鬆弛而在疼痛控制方面受益（Karanlik等人2009; Amoli等人2011）。

儘管其發病率較高，切除性痔切除術比RBL以及其他門診干預預防複發癥狀更有效，III級和IV級痔瘡患者最有可能從中受益（MacRae和McLeod 1995; Shanmugam等人，2005）。

Cochrane系統評價顯示，切除性痔切除術中，中期至長期痔瘡複發率為2％（Lumb等，2006）。關於長期隨訪的數據有限。據報道，7年隨訪時長期痔瘡複發率約為11％，但由於長期隨訪期間輟學率較高，數據有限（Ganio等，2007）。

2.3.2 Whitehead痔切除術

Whitehead手術適用於IV級痔瘡。這項技術已被釘合痔切除術作為治療痔瘡（PPH）的程序。懷特黑德手術涉及肛門粘膜和痔瘡的周圍切除。由於技術困難和高發病率，這是不太優選的。該過程涉及在皮膚粘膜線上從12點鐘延伸到6點鐘的切口。將肛門粘膜與痔瘡一起解剖至齒狀線，並將另一切口從皮膚切開至齒狀線的上部，並將皮膚縫合至直腸粘膜。隨後，在齒狀線正上方切除肛門粘膜的左半部分，並將粘膜縫合到皮膚上。對稱地應用於肛門粘膜的倒數剩餘部分（Erzurumlu等人2017）。

Whitehead手術的併發症是狹窄（高達8.8％），瞼外翻或濕肛門（Whitehead畸形），肛門失禁（2-12％），劇烈疼痛（高達50％），尿瀦留（2-50％），糞便嵌塞（0.3％），術中出血或術後出血（0.03-6％），瘺管或膿腫（1.1％），傷口癒合併發症（1-2％）和感染（0.5-5.5％）（Erzurumlu等） al。2017; Mukhashavria和Qarabaki 2011; Wolff和Culp 1988）。

2.3.3 使用能源的技術

設備：雙極能量/

超聲刀

開放技術的最新進展涉及不同的基於能量的技術來切除痔瘡，包括雙極透熱療法，超聲波解剖器和激光。弗格森技術的一種變型涉及LigaSure TM（Medtronic Minn，USA）凝固器，其被假定為以最小的熱擴散密封組織，導致較少的術後疼痛。

LigaSure是一種雙極電熱組織密封裝置，可以密封直徑達7毫米的血管，對周圍組織造成最小的附帶損害，並限制組織炭化，因為熱擴散限制在相鄰的2毫米範圍內組織。該裝置使用非常高的頻率電流，並通過使血管壁和周圍結締組織中的膠原蛋白和彈性蛋白變性來提供止血（Kennedy等，1998）。據推測，熱能的有限擴散意味著減少肛門痙攣，並允許無血痔切除術，減少術後疼痛和更快的傷口癒合。

有一些標準的成對薈萃分析將常規痔切除術與LigaSure痔切除術進行比較，他們發現後者在手術持續時間，手術失血，術後疼痛，住院時間和返回時間方面有更好的結果。正常活動（Nienhuijs和de Hingh 2009,2010; Mastakov等人2008; Milito等人2010; Tan等人2007）。

使用的另一種能量裝置是超聲手術刀 - Harmonic（Ethicon Endo Surgery INC - 強生醫療）。它使用超聲波能量進行切割，刀片以每秒55,500次循環振動，從而使組織中的蛋白質變性。諧波手術刀在痔瘡手術中的許多優點包括較少的乾燥和焦痂形成，改善的傷口癒合，最小的熱擴散，沒有電流通過或通過患者，以及減少術後疼痛（Miller和Amaral 1994）。一項薈萃分析研究了8項試驗，468名患者表明，與傳統痔切除術相比，諧波手術導致術後併發症減少，術後疼痛減少，早期恢復工作（Mushaya等，2014）。

2.3.4 吻合器痔切除術

使用圓形釘裝置在痔瘡束上方切除一圈多餘的直腸粘膜。通過這種吻合器痔切除術（SH），脫垂的痔瘡將被重新定位（痔瘡固定）和收縮（由於痔瘡叢的血液供應的部分中斷）。

與常規痔切除術相比，最初的RCT顯示出明顯更好的術後疼痛控制和早期恢復活動（Rowsell等人2000; Thaha等人2009;Nystr?m等人2010），並且1年時的結果顯示出相似的癥狀控制。兩種方式（Thaha等，2009;Nystr?m等，2010）。

2006年的一項Cochrane系統評價顯示，SH比傳統的切除痔切除術疼痛少，但與長期痔瘡複發率8％有關，而常規痔切除術則為2％。此外，SH組的脫垂癥狀明顯較高，並且與額外手術的需求增加有關（Lumb等，2006）。

比較傳統與吻合器痔切除術的其他各種薈萃分析顯示，在手術時間，術後疼痛，住院時間和恢復正常活動的時間方面，吻合手術具有類似的即時術後更好的結果。然而，裝訂痔另據報道，有皮贅率較高，痔瘡複發，且複發下垂比傳統的痔瘡（亞拉曼等，2006; Giordano等2009a的;蘭等2006; Laughlan等，2009;尼薩爾等人2004; Shao等人2008; Tjandra和Chan 2007）。對SH與LigaSure痔切除術進行比較的研究顯示，SH複發率較高，術後併發症，術後疼痛和住院時間無差異（Chen等，2014; Lee等，2013; Yang等，2013） ）。

最近另一項相對比較各種手術治療的薈萃分析顯示，與切除痔切除術相比，SH的手術時間更短，術後疼痛更少，住院時間更短，恢復正常活動更快。然而，SH的複發率高於開放，封閉和LigaSure手術後的複發率。與Harmonic痔切除術相比，SH與術後併發症相關，術後出血率高於THD。 SH也被證明是昂貴的（Simillis等人2015）。

最近，具有里程碑意義的eTHoS研究報告了其結果（Watson等，2016,2017）。 eTHoS研究是一項大型多中心RCT，涉及32家英國醫院，在2011年1月至2014年8月期間招募了777名II級至IV級痔瘡患者，並以1：1隨機分為主要痔切除術或常規痔切除術。結果顯示兩組術後併發症相似。 SH在短期內不那麼痛苦。然而，在6周後，複發率，癥狀，再次介入和生活質量測量都有利於傳統的痔切除術，這種方法更便宜。

2.3.5 多普勒引導的痔瘡

動脈結紮術（DG-HAL）或

經肛門痔

去動化（THD）

DG-HAL / THD需要多普勒探頭來識別肛管內的六條主要供血動脈，用可吸收縫線結紮這些動脈和專門的肛門鏡，然後複製多餘的痔瘡粘膜，這可以增強現有專業人員的減少效果。 褶皺通常被稱為直腸肛門修復術，粘液痔瘡或痔瘡固定術，並且縫合線位於齒狀線之上，因此應該與較少的疼痛相關聯。薈萃分析顯示，1年或更長時間的複發率為脫垂率為10.8％，出血率為9.7％，排便時疼痛為8.7％（Giordano等，2009b）。幾項RCT的結果與一些結論相混合，即THD與常規痔切除術相比具有較少的術後疼痛（Denoya等人2013;Elmér等人2013），而另一個顯示兩個治療組之間相似的術後疼痛和發病率（De Nardi等人） .2014）。

最近的一項薈萃分析顯示，與開放式，封閉式和Ligatures手術相比，THD術後併發症更少，手術時間更短，術後疼痛水平也更低。這導致THD具有較短的住院時間和較早的第一次排便時間。然而，它與較高的複發率相關（Simillis等，2015）。

LigaLongo研究組最近進行的一項多中心試驗，比較DG-HAL與SH，顯示DG-HAL導致疼痛減輕但更昂貴，需要更長時間，並提示該組複發風險增加（Lehur等人2016） ）。

HubBle RCT是另一項近期具有里程碑意義的試驗，將THD與RBL治療II級和III級痔瘡進行比較。在術後1年，THD的複發率較低，為30％，而RBL為49％。然而，當將單個THD與多個RBL進行比較時，複發相似。癥狀評分，併發症，生活質量和節制評分沒有差異，患者在THD術後早期疼痛更多。 THD也比RBL貴（Brown等人，2016b）。

關鍵點

傳統的痔切除術應考慮超過吻合器痔切除術，作為臨床治療難以治癒的痔瘡的治療選擇。儘管LigaSure和Harmonic等新型能源設備的效果可能相同，但其長期效益尚未得到證實，此外，相比之下，這些新技術的成本要高得多。

3 特別注意事項

3.1 血栓形成或絞窄的痔瘡

血栓形成或絞窄的痔瘡相對不常見，但有嚴重疼痛，腫脹和不可減少的痔瘡。傳統上，保守治療（使用瀉藥，局部麻醉藥膏，非便秘鎮痛葯，冰敷應用，避免便秘/緊張）是一種合理的方法，只要能夠充分提供疼痛控制，沒有壞死，而且重要的是患者同意保守的做法。最劇烈的疼痛期是在最初的48-72小時內，之後它繼續緩慢消退。通常情況下，肛門在幾個月後恢復到幾乎正常狀態，是否需要進行隨後的選擇性痔切除術是值得商榷的。一些已建立的結直腸專家主張採取另一種觀點，常規進行急診痔切除術。急診痔切除術確實存在增加的風險，包括6-7％的肛門狹窄（Eu等人1994; Ceulemans等人2000）和肛門括約肌損傷。先前認為門脈血症的風險增加似乎被誇大了。在超過200例急診痔切除術的試驗中沒有發生門靜脈炎症（Eu et al.1994）

3.2 懷孕期間的痔瘡

妊娠期痔瘡很常見，受此影響的孕婦多達40％，其中大多數發生在妊娠的最後三個月和分娩後1個月（Poskus等，2014）。由於癥狀通常在分娩幾個月後消退，因此通常採用簡單的保守措施來控制癥狀，並且通常不建議在懷孕和產褥期進行痔瘡的介入治療。

3.3 免疫功能低下患者的痔瘡

一般而言，在免疫功能低下的患者中考慮採取保守措施，主要是由於膿毒症風險增加和傷口癒合不良（Scaglia等，2001; Morandi等，1999; Wexner等，1986）。當保證干預並且保守措施失敗時，可以考慮注射硬化療法（Scaglia等，2001）。建議考慮對這種干預措施進行抗生素預防。如單一案例報告所述，RBL可能在免疫功能低下的病例中表現不佳（Buchmann和Seefeld 1989）。

3.4 痔瘡和需要抗凝治療的患者

對於輕微的痔出血癥狀，除非出血癥狀持續或變得更重要，否則通常不需要停止抗凝治療。通常的保守措施通常足以滿足這些患者的需求。如果需要手術或手術干預，則建議術前停止抗凝治療所需的天數，以消除抗凝血作用。在需要抗凝的高風險病例中可能需要橋接抗凝治療。除了通常的小心止血控制措施外，可能考慮的具體手術技術包括使用較低等級的注射硬化療法和使用DG-HAL / THD技術治療較高等級的痔瘡。常規痔切除術也是III級和IV級痔瘡的可能選擇，明顯需要警惕以保持細緻的止血。不建議使用橡皮筋結紮，因為深度繼發性出血的風險增加。

4 結論

總之，對於需要治療的痔瘡有不同的治療選擇。治療類型應調整到痔瘡的等級，此外，應考慮癥狀的嚴重程度。應向所有患者介紹保守治療，並且可能足以管理I級痔瘡。如果需要，二級可能會受益於RBL課程，並提供重複RBL。治療失敗和難治性癥狀可能成為DG-HAL / THD手術干預的合理選擇。 III級和IV級痔瘡最有可能受益於常規切除痔切除術，儘管其主要缺點是術後疼痛，但已經證實具有長期有效性和低複發率。吻合器痔切除術具有降低術後疼痛的顯著益處，但在考慮吻合器痔切除術時需要考慮增加的成本和更高的長期複發。對於少數具有周圍脫垂痔的病例，可以考慮將痔瘡切除術作為可能的選擇，從而通過常規痔切除術獲得足夠的粘膜橋可能具有挑戰性。與常規切除痔切除術相比，使用雙極和超聲刀的新型基於能量的切除痔技術具有相同的功效;然而，設備成本的增加和缺乏長期療效數據限制了他們的推薦和廣泛採用。

5 交叉參考

痔瘡的解剖學，生理學和病理生理學

痔瘡疾病的分類及對治療選擇的影響

痔瘡和禾本科去除動脈化的文獻綜述

關於痔切除術的文獻綜述

關於痔瘡門診治療的文獻綜述

關於吻合器痔瘡固定術的文獻綜述

特殊情況下的痔瘡疾病管理

痔瘡疾病的醫學治療

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡