2018GW-ICC：《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》發布附更新要點

導語：此次指南新增了高原性心臟病及心衰合併妊娠的指南，同時也更新了心衰的非藥物治療指南。

來源：梅斯醫學

10月12日下午14:20在2018GW-ICC大會上發布了《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》，本次指南結合中國自身特色，參考2016歐洲心衰指南及2017美國心衰指南進行了更新，那麼相對於上一版2014中國心衰指南，此次指南新增了高原性心臟病及心衰合併妊娠的指南，同時也更新了心衰的非藥物治療指南。

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心力衰竭治療歷從20世紀70年代洋地黃強心及利尿劑的使用已經轉變到20世紀90年代至今，神經內分泌拮抗劑為主的治療時代主要使用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，從旨在改善短期血液動力學狀態轉變為長期的修復型策略，以改變衰竭心臟的生物學性質。從採用強心利尿擴血管藥物轉變為神經內分泌抑製劑。

2018心衰指南總思路

在《2014年中國心衰診斷和治療指南》的基礎上結合國內現有代表性臨床詢證醫學證據

主要參照：

-《2016ESC急性及慢性心衰診斷及治療指南》

-《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭診斷與治療指南》

強調

心衰綜合管理、以預防為主、心衰的隨訪

2018心衰指南的特點：

使用中國心衰證據，引用中國專家的文章35篇，佔總文獻的21%

推薦洋地黃類藥物的使用（符合中國特點）

並保持中藥治療心衰的特色

中國特色的高原性心臟病

2018心衰診斷與治療指南，採用心衰新的分類及診斷標準

心衰（HFmrEF）被單獨提出，此亞組的臨床特徵、治療方式和預後尚不清楚，單獨列出此組有利於促進對這部分心衰患者特點、病理生理機制和治療的研究。

其中，重點講解HFmrEF的特點與治療

特點

介於HFrEF與HFpEF之間

缺血性心臟病的患者比例與HFrEF相似

可轉變為HFpEF或HFrEF

治療

篩查及評估心血管和非心血管合併症，給予相應的治療，以改善癥狀及預後（I,C）

「金三角」藥物可能改善預後

新指南診斷流程圖有利於早期診斷心衰，其中強調早期診斷中心電圖及胸片的應用。

同時，新指南強調心衰重在預防

其中利鈉肽可應用於篩查（IIa, B），對心衰高危人群（心衰A期）進行篩查，控制危險因素和干預生活方式，有助於預防左心室功能障礙或新發心衰的風險。

新指南慢性心衰的治療流程

新指南慢性HFrEF患者藥物治療推薦

ARNI的適應症及使用

對於HFrEF患者，推薦使用ACEI（I類，A級）或ARB（I類，A級）或ARNI（I類，B級），聯合β受體阻滯劑，部分患者合用醛固酮拮抗劑，以減少心衰的發病率及死亡率

對於NYHA II-III級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發病率及死亡率（I類，B級）

未使用ACEI或ARB的HFrEF患者，若血壓能耐受，首選ARNI也有效，但目前尚缺乏循證醫學證據，因此，臨床上要審慎。

關於洋地黃類藥物的使用

ARISTOTLE研究顯示：

無論是否伴心力衰竭，啟動地高辛治療與房顫患者的死亡率獨立相關。歐美心衰指南中關於洋地黃類藥物均降為IIb類推薦。

專家們反覆討論：

-我國使用地高辛的、現狀，仍按照2014心衰指南。對地高辛維持IIa類推薦

-對經利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療後仍持續有癥狀的HFrEF患者可考慮使用

-使用小劑量和監測地高辛血葯濃度，使之維持在0.5-0.9ng/ml

心衰的非藥物治療更新

心臟再同步化治療（CRT，CRT-D）

-QRS波寬度由上版≥120ms更新為≥130ms

-強調做左束支圖形

-左室多部位起搏：常規CRT無效者

增加希氏束起搏（HBP）

-左室導線植入失敗者

-CRT術後無應答的患者

-房顫室率快：藥物難控制、消融失敗或有禁忌症

-房顫慢室率需要依賴起搏

植入式心臟轉復除顫器（ICD）

適應證：

二級預防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學不穩定（I,A）

一級預防：優化藥物治療至少3個月，預期生存期>1年

HFrEF非藥物治療之CRT適應證（2）

需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（I，A）

QRS波時限≥130 ms, LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結消融（IIa, B）

已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級到CRT（IIb,B）

急性心衰分型

加強心衰綜合管理

老年心衰防控：是全球性挑戰

-癥狀不典型，HFpEF多見，循證醫學證據缺乏

-病因和合併症多，合併用藥多，指南推薦藥物劑量不夠

-診斷手段的特異性下降，有創操作風險增加

-衰弱、抑鬱、痴呆…….依從性下降

-經濟社會問題

老年心衰防控：

遵循指南，整體管理

治療宜個體化

老齡化改變及疾病進展的雙重效益

重視A期及B期延緩臨床心衰的發生

新增高原心臟病

高原心臟病包括高原肺水腫（HAPE）和慢性高原性心臟病

HAPE是由於快速進入高原或從高原進入更高海拔地區，肺動脈壓突然升高，肺毛細血管內皮和肺泡上皮細胞受損、通透性增加，液體漏至肺間質或（和）肺泡，嚴重時危及生命的高原地區特發病

治療措施包括轉運到低海拔地區、坐位、吸氧（使動脈血氧飽和度達到90%以上）藥物治療包括解痙平喘、糖皮質激素、利尿劑、硝苯地平緩釋片、β2受體激動劑等

新增心衰合併妊娠

妊娠合併慢性心衰的藥物治療：

ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受體拮抗劑禁用

β受體阻滯劑在密切監測下引用（I, C）

溴隱亭復（IIb, B），與抗凝藥物聯用（IIa，C）

妊娠合併急性心衰的治療：

預先建立處理流程和多學科團隊（IIa，C）

有體循環栓塞或心內血栓的患者推薦抗凝治療（I,A）

妊娠風險評估

改善醫療質量

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