解讀｜Lancet子刊稱這些乳腺癌患者無需腋窩清掃，國人是否適用？

IBCSG 23-01研究10年隨訪結果再填實錘：對於早期乳腺癌，如果前哨淋巴結只有微小轉移，則無須實施腋窩淋巴結清掃術。

作者丨賈剛 河南省人民醫院

來源丨醫學界腫瘤頻道

近期發表在國際著名腫瘤學雜誌「lancet oncology」上的IBCSG 23-01臨床研究結果，更新了隨訪9.7年的研究數據。

該研究將前哨淋巴結活檢提示一個或多個淋巴結微轉移（≤2 mm）的早期乳腺癌患者（cT1-2N0M0）隨機分成兩組，一組接受腋窩淋巴結清掃術，另一組不接受腋窩淋巴結清掃術，比較兩組患者無病生存期（DFS）的差別。

先前報道的該研究5年隨訪結果提示兩組間DFS無顯著性差異。即：不行腋窩淋巴結清掃組的DFS不劣於清掃組。本次報道的10年隨訪結果進一步印證了該結果，並和Z0011研究的10年數據保持一致。

該研究結果提示，對於早期乳腺癌，如果前哨淋巴結只有微小轉移，無須實施腋窩淋巴結清掃術，標誌著在乳腺癌精準治療方面又邁進了一步。

下面請跟小編一起來詳細了解一下該研究的詳細內容。

背景：存過度治療嫌疑？

20世紀90年代以前，腋窩淋巴結清掃術因為能夠充分地切除腫瘤，同時有助於乳腺癌分期，因此一直是侵襲性乳腺癌的標準治療；另一方面，清掃帶來的短期和長期副作用一直是值得關注的問題。

前哨淋巴結活檢能夠準確地預測腋窩淋巴結的轉移情況，對於陰性的患者，可以避免淋巴結清掃，大大減少了這部分患者的腋窩淋巴結清掃相關併發症及住院時間。

然而，在評估前哨淋巴結的過程中常常可以發現微小的浸潤（例如：微轉移或孤立的腫瘤細胞），其預後意義及標準治療尚有爭議。有學者認為，針對此類患者進行腋窩淋巴結清掃術存在過度治療的嫌疑。旨在回答上述爭議的IBCSG 23-01臨床研究應運而生。

再添實錘：清掃無獲益

研究方案

該研究共篩查了9個國家的27個醫院和癌症中心的6681名患者。入組條件包括：經由臨床、乳腺攝片、超聲或病理診斷為乳腺癌，最大病灶≤5cm，伴有≥1個前哨淋巴結轉移，轉移灶≤2mm，且無結外浸潤表現。

符合標準的患者在術前按照1:1的比例隨機入組至清掃組（指腋窩淋巴結清掃，下同）和非清掃組（指非腋窩淋巴結清掃，下同）（圖1）。研究的主要終點是：ITT人群的DFS。從2001年4月1日至2010年2月8日共篩選出934名患者，其中非清掃組469人，清掃組465人。研究最終入組的ITT人數為931，其中非清掃組467人，清掃組464人，中位隨訪時間為9.7年。

圖1. IBCSG23-01研究流程圖

研究結果

結果表明，兩組的10年DFS率無顯著性差異。

• 10年的DFS率分別為：76.8%（非清掃組）和74.9%（清掃組）（圖2）。

圖2. 兩組的DFS對比

兩組的局部複發率相當（表1），非清掃組的區域和同側腋窩事件更為常見，而非乳腺癌相關事件在非清掃組更為少見。

表1. 兩組的DFS時間和死亡例數對比

此外，最終的分析結果表明，非清掃組和清掃組在乳腺癌事件累積發生率及OS方面沒有顯著性差異。

• 乳腺癌事件累積發生率分別為：17.6%（非清掃組）和17.3%（清掃組）（圖3）；

• 在隨訪期內，分別有10%（非清掃組）和13%（清掃組）的患者死亡，10年OS率為90.8%（非清掃組）和88.2%（清掃組）（圖4）。

圖3. 兩組的乳腺癌相關事件對比

圖4. 兩組OS率對比

亞組分析

依據患者特徵進行的亞組分析中，兩組的DFS未見明顯差異，例如無論手術方式（乳房切除術或保乳手術）如何，都不需要進一步做腋窩淋巴結清掃術。

931個受試者中有9%的患者接受了乳房切除術，剩餘91%的患者接受了保乳手術。

• 10年DFS分別為：70.5%（乳房切除組）和76.4%（保乳手術組）；

• 乳腺癌相關事件分別為：20%（乳房切除組）和16%（保乳手術組）；

• 保乳手術組的腋窩淋巴結複發率低於1%（7例），這7例患者中有5例接受了試驗性部分乳房照射（如：術中單劑量電子線照射）。

• 乳房切除組共有2%的患者出現了腋窩淋巴結複發，16%的患者在隨訪中死亡，而保乳手術組則僅有10%患者死亡。10年OS率分別為：82.1%（乳房切除組）和90.4%（保乳手術組）。由此可見，更多的獲益體現在保乳手術組。

不良反應

在不良反應方面，因為前哨淋巴結陽性患者如果腋窩出現複發，它的複發在5年之後很少會再增加，所以基本上5年的結果就能夠預期長期生存的結果，因此研究的長期手術不良事件（即感覺神經病、淋巴水腫和運動神經病變）只監測到第5年，本次10年的分析結果也因此與之前5年的結果幾乎完全一樣。

總體上，3級或3級以上的不良事件發生發生率不到1%，其中淋巴結清掃術後27天有1例嚴重不良反應（術後感染及需要住院的腋窩相關併發症）發生，但並沒有相關後遺症。

具體而言，非清掃組的長期手術併發症（包括感覺性神經功能障礙和運動性神經功能障礙）發生率明顯低於清掃組（表2）。而且清掃組還有一例比較嚴重的不良反應（需要住院治療的淋巴結炎）發生。

• 長期手術併發症發生率分別為：4%（非清掃組）和13%（清掃組）；

• 感覺性神經功能障礙分別為：13%（非清掃組）和19%（清掃組）；

• 運動性神經功能障礙分別為：3%（非清掃組）和9%（清掃組）。

表2. 兩種治療的長期不良反應對比

國情不同，不能照搬

本研究難免也有諸多的局限性，比如：1）未能招募的患者數量未達到計劃人數，因此對於驗證非劣效性來說，顯得效力不足；2）雖然結果分析是遵照預先的研究計划進行，但後5年的數據分析，並沒有在研究方案中預先指定，因此沒有設定成多中心的序貫臨床研究等。

然而，即使如此，IBCSG 23-01仍不失為一個具有改變臨床實踐潛能的研究，其結果為僅有前哨淋巴結微轉移的早期乳腺癌患者不實施淋巴結清掃術提供了更有力的證據，從而使這部分患者有效地避免了清掃術的嚴重、慢性併發症。

研究發現非清掃組的長期DFS獲益不劣於清掃組，這一點在大多數的亞組中也都得到了證實。雖然非清掃組的淋巴結複發要多於清掃組，但仍維持在很低的水平，而且即使複發也可以進行電子線照射治療。

正是基於上述研究結果，NCCN指南已經推薦對於僅有前哨淋巴結微轉移的早期乳腺癌，無須實施腋窩淋巴結清掃。

當然，必須清醒地認識到，由於我國國情的不同，在臨床實踐中，我們需要謹慎地採納上述臨床研究的結果，不能照搬。

主要原因是：

1）治療方案存在差異。IBCSG 23-01入組的患者中，90%左右接受了保乳手術及全乳照射，放療至少部分替代了外科的腋窩清掃手術。從而獲得了相似的區域的控制和生存結果，因而它的腋窩控制的結果一部分是受益於全乳房的照射。而中國接受保乳手術的患者比例少，80%左右的患者是進行乳房切除術的。如果不進行腋窩淋巴結清掃或放療，很可能會增加腋窩複發的風險。

2）病理檢查存在差距。IBCSG 23-01研究中，病理檢查是嚴格按照ASCO的指南進行的，每個淋巴結可能會檢查10個左右的層面。這種非常細緻的檢查診斷出的微轉移就是真正的轉移灶非常小的、腫瘤負荷非常低的轉移病灶。

而在我們國家的病理檢查實踐當中，前哨淋巴結可能只進行兩個或者三個層面的檢測，如此檢查到的微轉移不一定是真正的微轉移，有可能是宏轉移的比較小的橫斷面被降級診斷為微轉移。基於這樣的病理檢測現狀，在中國推廣IBCSG 23-01的研究的結果，需持非常謹慎的態度。

目前的中國專家共識也還是將前哨淋巴結微轉移的腋窩處理等同於腋窩淋巴結宏轉移的處理，進行乳房切除的患者如果不進行腋窩清掃的話，需要進行腋窩的視野照射。如果接受保乳手術，則行全乳房照射，用放療來替代腋窩淋巴清掃。

參考文獻

Galimberti V, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018 Oct;19(10):1385-1393.

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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