43 痔瘡手術後圍手術期處理的文獻資料

概要

切除性痔切除術是癥狀性痔瘡的常用手術。該術語包括「開放式」（Milligan-Morgan）和「封閉式」（Ferguson）痔切除術技術，以及使用諸如LigaSure TM和諧波手術刀等手術裝置進行的切除手術。這些手術在圍手術期提出了一些挑戰，特別是在術後疼痛，腸功能和傷口癒合的管理方面。傳統上，接受痔切除術的患者術後住院長達一周;然而，近年來，該程序越來越多地作為日間操作進行。

已經提出了各種減少術後併發症和改善術後疼痛的策略;通常，採用局部麻醉劑，口服藥物和局部治療的組合，以優化患者的術後恢復，減少住院時間和預防再入院。本章旨在評估目前公布的切除痔切除術患者術後管理的證據。

1 簡介

多年來，切除性痔切除術已成為各種形式的技術。儘管用於治療癥狀性痔的替代品越來越多，例如，吻合器痔切除術，痔動脈結紮術和橡皮筋結紮術，它仍然是一種重要且常用的手術。雖然基本技術（有一些變化）基本保持不變，但接受切除痔切除術的患者的術後護理方法已經發生了相當大的變化。

切除痔切除術與嚴重的術後疼痛相關（Joshi和Neugebauer，2010; Sammour等，2017）。因此，術後期間的控制疼痛非常重要，並且是本章所述的大多數干預措施的主要目的。傳統上，患者術後將留在醫院（Hunt等，1999）。然而，近年來，管理已經明顯轉向執行該程序作為日間病例，並且一些研究證明了這種方法的可行性（Hunt等人1999; Ho等人1998），相關的住院治療和醫療減少成本（Ho et al.1998）。對痔瘡門診手術治療的系統評價（Vinson-Bonnet等，2015）得出結論，所有痔瘡手術都可以作為日間病常式序進行。應特別注意盡量減少接受切除痔切除術的患者術後疼痛的影響和尿瀦留的風險;這些措施包括使用局部麻醉神經阻滯或傷口浸潤，以及限制脊髓麻醉的持續時間（因為脊柱阻滯與術後尿瀦留的發生率較高有關）。

2 鎮痛

切除痔切除術患者的術後疼痛管理可能具有挑戰性。疼痛是多因素的，由肛門括約肌痙攣，敏感性外胚層的手術傷口和傷口周圍的組織水腫（Nicholson和Armstrong 2004）組合而來。文獻中已經描述了多種鎮痛策略，目的是在術後期間最小化患者疼痛。這些的主要成分包括外科醫生或麻醉師在手術時給予的局部麻醉劑，以及出院時給予患者的口服/局部用藥劑。

2.1 局部麻醉滲透

在文獻中已經使用各種試劑描述了用於痔切除手術的局部麻醉劑的幾種不同方式。也許最簡單的方法是在手術開始或結束時進行局部傷口浸潤。一項研究（Morisaki等，1996）描述了在形成痔切除術前立即局部浸潤1％利多卡因，作為脊髓麻醉的輔助手段。這項針對168名成年患者的隨機，安慰劑對照研究表明，接受局部麻醉的患者可以更好，更長時間地緩解疼痛，並減少補充鎮痛葯的需求。術後3天記錄改善的疼痛緩解。在這項研究中，所有患者均給予48小時硬膜外鎮痛，這在日間手術中是不可能的。因此，這些結果對當前實踐的推廣可能是有限的。

另一項類似的研究（這次使用羅哌卡因）也顯示患者報告的疼痛評分較低，術後12小時內鎮痛需求減少（Vinson-Bonnet等，2002）。然而，在手術結束時局部浸潤布比卡因的小型安慰劑對照試驗未顯示出對視覺模擬評分疼痛評分，鎮痛要求或住院時間有任何顯著益處（Marsh等，1993）。有證據表明布比卡因（脂質體布比卡因）的新製劑可能比鹽酸布比卡因更有效地控制術後疼痛。這是一種多囊製劑，其目的是實現更長時間的釋放以及快速吸收，從而與標準鹽酸布比卡因相比延長鎮痛效果（Hu等人，2013）。一項研究報告，脂質體布比卡因組術後72小時疼痛評分的統計學顯著改善，以及術後12-72小時內鎮痛需求減少（Haas等，2012）。另一項隨機研究顯示，與安慰劑相比，脂質體布比卡因組術後72小時疼痛評分顯著降低（Gorfine等，2011）。

2.2 局部麻醉神經阻滯

陰部神經支配會陰，傳遞來自外生殖器和肛管的感覺。因此，有針對性地阻斷這種神經可能在痔切除術後控制疼痛方面發揮作用。已經進行了隨機研究，比較了神經刺激引導的陰部神經阻滯（單獨或與全身麻醉相結合）與單獨全身麻醉，或GA加安慰劑神經阻滯。一項研究將患者隨機分為全身麻醉或陰部神經阻滯（Naja等，2006）;該試驗顯示，在陰部神經阻滯組中疼痛緩解和鎮痛需求減少，儘管三名患者的阻滯失敗導致全身麻醉。進一步的研究將患者隨機分為三組之一;陰部神經阻滯加GA，GA單獨或GA加安慰劑阻滯（Naja等人，2005）。該研究顯示，與其他兩組相比，陰部神經阻滯組術後疼痛評分，住院時間縮短，輔助鎮痛要求降低，患者滿意度提高等有統計學意義。

文獻中描述的另一種局部麻醉策略是將局部麻醉劑注射到坐骨直腸窩中。一項研究比較了結腸直腸窩阻滯與無阻滯和安慰劑，顯示阻滯組疼痛評分改善和鎮痛要求降低（Rajabi等人，2012）。另一項隨機研究比較了直腸內窩窩加局部麻醉傷口浸潤，與單獨傷口浸潤相比（Luck和Hewett 2000）。該研究表明術後最初24小時內改善了疼痛控制並減少了直腸內窩區組的鎮痛需求。

最近對痔切除術後疼痛管理的系統評價的更新推薦了長效局部麻醉浸潤和神經阻滯，但由於易於給葯，單獨局部浸潤在臨床環境中可能更為可取（Joshi和Neugebauer 2010; Sammour等2017）。脊髓或硬膜外麻醉等專業麻醉技術的作用超出了本章的範圍。

2.3 術後鎮痛

已知阿片類鎮痛藥引起便秘，加劇了痔切除術後的疼痛;因此，一般不建議將它們用於該患者組（Joshi和Neugebauer，2010）。然而，一項研究描述了術前6小時使用芬太尼貼劑，並且與安慰劑相比，芬太尼組報告了更好的疼痛評分和降低的突破性鎮痛要求（Kilbride等，1994）。

關於對乙醯氨基酚或環氧合酶-2抑製劑（Joshi和Neugebauer，2010）的使用幾乎沒有程序特定的數據，儘管已經在痔切除術患者中研究了各種形式的非甾體抗炎葯（NSAIDS）。一項研究發現，與局部應用局部麻醉藥膏（EMLA）和安慰劑（Rahimi等人，2012）相比，在手術結束時給予雙氯芬酸栓劑可改善術後傍晚和早晨的疼痛控制。比較口服NSAIDs尼美舒利和萘普生的進一步研究發現，它們在痔切除術後具有相似的益處（Zuckermann等，1993）。

建議患者在痔瘡手術後應給予單純鎮痛葯（對乙醯氨基酚），NSAIDs和弱阿片類藥物的組合，術後即刻保留強效腸外阿片類藥物（Joshi和Neugebauer，2010）。

2.4 局部藥劑

已經描述了多種局部療法用於痔切除術後的患者。從廣義上講，這些旨在通過減少肛門痙攣，減少感染，減少炎症和麻痹傷口來改善疼痛和傷口癒合。

在痔切除術後已經描述了肛門痙攣和抬高的肛管壓力（Patti等人，2006），並且這被認為有助於術後疼痛。各種策略來痔已經描述後減少肛門痙攣，包括在外科手術時括約肌間的肉毒桿菌毒素（肉毒桿菌）注射（佩蒂等人2006; Singh等人，2009），並在同一時間作為痔執行內括約肌切開術（Amorotti等人2003; Diana等人2009）。然而，肛門內括約肌壓力的作用並不完全明確，因為另一項研究沒有顯示術後疼痛對括約肌切開術有任何益處（Khubchandani 2002）。另一項關於括約肌肉毒桿菌注射的研究發現，儘管括約肌壓力降低，但這並未導致疼痛減輕（Singh等，2009）。在痔切除術後疼痛管理的系統評價中，這些技術都沒有被推薦（Sammour等人，2017）。

三硝酸甘油酯（GTN）軟膏已被認為是一種有效且安全的局部治療方法，可改善切除術後痔切除術後的術後疼痛並有助於傷口癒合。 GTN代謝釋放一氧化二氮（NO），這是一種抑制性神經遞質，導致肛門內括約肌平滑肌鬆弛（Rahimi和Abdollahi 2012）。幾項隨機對照試驗顯示，使用GTN軟膏的患者疼痛評分得到改善（Wasvary等，2001; Hwang等，2003; Tan等，2006; Karanlik等，2009）。一項系統評價和使用硝酸甘油後hemor-rhoidectomy的薈萃分析發現，在痛苦統計學顯著減少術後天3和7使用GTN患者，但在第1天無顯著差異（Ratnasingham等，2010）。 。作者假設這是由於術後即刻疼痛主要是由於齒狀線遠端的敏感性外胚層受傷，以及疼痛的肛門痙攣成分後來變得更加顯著（Ratnasingham et al.2010 ）。該分析還表明使用GTN的患者術後3周傷口癒合有顯著改善。對此的確切機制尚不清楚（Ratnasingham等人，2010）。最近對痔切除術後疼痛管理的證據的一項綜述建議單獨使用0.4％GTN軟膏，或者使用0.2％GTN和2％利多卡因的組合（Sammour等人，2017）。

EMLA局部麻醉藥膏已顯示出具有在術後早期一些增加鎮痛益處（蕭長正等人2008;拉希米等人2012），儘管一項研究發現，這種效果比通過使用雙氯芬酸100mg實現更少的持續栓劑（Rahimi等，2012）。

3 抗生素

甲硝唑（Flagyl）是一種抗生素，常用於卵巢切除術後患者，既可作為局部製劑，也可口服。據推測，它有幾種有益效果，一些研究表明，它的使用可以減少術後第一次排便時的疼痛和疼痛，以及改善傷口癒合（Ala et al.2008; Nicholson and Armstrong 2004; Ng等人，2006）。擬議的甲硝唑作用機制是雙重的;首先，它的抗菌作用減少腸道共生細菌的感染，這可能導致感染/炎症和延遲癒合（Lyons等人，2017）。其次，有證據表明甲硝唑本身具有抗炎作用，不依賴於其抗菌作用（Lyons等，2017），通過調節嗜中性粒細胞的作用。第二種效應的確切機制尚不清楚。

切除痔切除術後甲硝唑的使用已成為最近兩項薈萃分析（Lyons等人2017）（Wanis等人2017）的主題，該研究得出了關於其使用的不同結論。第一個（Wanis等人，2017年）僅包括系統性甲硝唑的試驗，並證明儘管使用甲硝唑的患者在第1天和第4天術後疼痛減輕，但在此期間沒有顯著的益處。然而，作者指出，給予甲硝唑的患者恢復正常活動的時間明顯縮短。

第二項薈萃分析（Lyons等，2017）包括局部和全身性甲硝唑的隨機研究。這使得最終分析中包括的患者數量從168增加到437（Lyons等人，2017）。在該分析中，作者報告在第1,2和7天給予甲硝唑的患者的疼痛評分顯著改善，第1天的平均差異為1.47，第2天為1.43，第7天為2.40（Lyons等。 2017年）。所有都具有統計學意義。此外，對報告首次排便疼痛的三項研究進行了薈萃分析。這報告了疼痛的平均差異為1.38（P = 0.0005），有利於甲硝唑（Lyons等人，2017）。

包括相似範圍的研究在內的兩個薈萃分析得出不同結論這一事實很有意思。潛在的原因包括研究人群的差異，干預措施的差異（局部和全身與單獨系統相比），以及分析方法的差異。第二項研究（Lyons等人，2017）的作者討論了這一主題，他們認為，除了包含局部甲硝唑的分析中包含的大量研究外，效果大小計算方法的差異也是如此。可能是研究之間結果差異的原因。他們提請注意這樣一個事實：他們使用原始數據來獲取這些信息，這與基於Wanis等人使用的樣本大小和p值的效果大小的回顧性計算形成對比。 （Lyons等人，2017年）。

這種分歧反映了解釋和分析試驗數據的固有困難，即使納入的研究具有合理的方法學質量。關於甲硝唑是否應該在實踐中使用，似乎有理由得出結論，鑒於報告受益於局部和口服甲硝唑的研究數量，並且考慮到甲硝唑作為治療的相對安全性和低成本，應該給予它常規接受切除痔切除術的患者。這是PROSPECT小組最近一項關於痔瘡手術後疼痛管理的綜述（Sammour等人，2017年）。證據不支持一種特定的給葯途徑，而局部和口服途徑都提供了益處。此外，不能明確推薦治療時間;研究之間的詛咒長度從3到7天不等，或報告沒有課程長度（Lyons等人，2017）。在我們醫院，接受痔切除術的患者給予5天口服甲硝唑（400毫克，每天三次）。

4 通便劑和腸道管理

在術後期間避免便秘被認為是痔切除術患者管理的一個非常重要的方面（Cheetham和Phillips 2001），使用瀉藥和大便軟化劑一直是標準做法。由於各種原因經歷痔切除術的患者可能出現便秘，包括肛門疼痛和痙攣導致排便疼痛，因此在術後早期不願通過糞便，以及使用阿片類鎮痛。

使用特定瀉藥的試驗數據有限;一項研究表明，與使用通便型，硫酸鎂和礦物油的輕瀉方案相比，給予小麥纖維的患者住院時間更短，排便疼痛更少，糞便泄漏年齡更少（Johnson等，1987）。另一項安慰劑對照研究發現，術前給予乳果糖4天，導致排便後疼痛減少，乳果糖組鎮痛需求減少（London等，1987）。對痔切除術證據基礎的回顧強烈建議術後使用大便軟化劑（Cheetham和Phillips 2001），最近對痔切除術後疼痛管理的綜述也建議使用通便劑（Sammour等人，2017）。

5 其他管理選項

對經歷痔切除術的患者施用口服微粉化的純化的類黃酮部分已成為若干研究的主題。這是一種促進靜脈張力和改善淋巴引流，以及減少毛細血管過度滲透的促進劑（Lyseng-Williamson和Perry，2003）。它已被用於治療慢性靜脈性腿部潰瘍和非出血性痔瘡的治療（Lyseng-Williamson和Perry，2003; Ho等，2000）。一項隨機試驗顯示，給予黃酮類化合物與瀉藥和抗炎藥物相比，術後前三天疼痛和肛周癥狀有所改善，與單獨給予瀉藥和消炎藥相比（La Torre和Nicolai 2004） ）。最近對痔切除術後基於證據的疼痛管理的回顧更新推薦黃酮類化合物（Diosmin）作為術後非阿片類鎮痛的輔助手段（Sammour等人，2017）。

手術結束時在肛周區皮內注射亞甲藍已被建議作為術後短期內減輕疼痛的可能方法，一項隨機試驗顯示亞甲藍組術後前三天疼痛減輕（Sim和Tan 2014）。

Sitz浴通常被建議用於緩解疼痛性肛周病症和痔切除術後的癥狀。然而，試驗證據不支持其使用（Tejirian和Abbas 2005; Gupta 2008）。

6 結論

目前關於切除痔切除術後圍手術期護理主題的文獻支持多方面的方法來優化手術後的患者恢復。這種方法應該包括手術時使用的局部麻醉技術，沿側局部治療和口服藥物的組合。有效的麻醉和鎮痛方案允許大多數切除性痔切除術作為日間病例進行。

該方法的目的應該是在術後初期提供持續鎮痛。這可以通過使用長效局部麻醉劑和肛周神經阻滯來實現，所述麻醉劑和肛周神經阻滯在術後最初的24-72小時內與局部藥劑如0.2-0.4％GTN軟膏組合提供最佳鎮痛。口服或局部給予甲硝唑，建議減輕疼痛，幫助傷口癒合。 GTN軟膏也被證明可以改善傷口癒合。

已經進行了研究，觀察術中注射肉毒桿菌的潛在益處，以及在痔切除術的同時進行內括約肌切開術。有一些證據表明這可能會減輕疼痛，但這些方法的證據並不足以證明其常規使用（Sammour等人，2017年）。

避免便秘是痔切除術後的另一個重要考慮因素。 因此，除了嚴重的術後/突破性疼痛外，不推薦使用強效阿片類鎮痛葯; 相反，應該使用簡單鎮痛葯和NSAIDs的組合（除非禁忌）（Joshi和Neugebauer，2010），與之前討論過的局部藥物一起使用。 應為所有患者提供口服瀉藥，以保持腸道運動柔軟且易於通過。 將干預措施與最強的證據基礎和最有利的安全性相結合是必要的，以便為痔切除術患者提供最佳的術後護理。 這種術後護理的確切性質在臨床醫生之間存在很大差異。 如果要開發明確的基於證據的痔切除術後護理途徑，則需要更有力的證據。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡