決定孕婦是否剖腹產的按鈕，從來不在醫患單獨某一方的手上

9月22日晚，北京大學第一醫院發生了一起婦產科醫生被患者家屬毆打事件。

據北京西城警方通報，44歲的產婦孫某在北大醫院婦產科待產，因已超預產期，就能否剖腹產問題，產婦丈夫鄭某宇在診室外走廊處攔住當日值班的婦產科醫生赫某某，要求解決。在醫生解釋過程中，鄭某宇情緒激動，突然揮拳相向，赫醫生被迫還擊，被現場其他人員勸開。隨後，鄭某宇的妻子和女兒聞訊趕來，鄭某宇和鄭某蕊再次對赫醫生進行毆打，因考慮孕婦人身安全，赫醫生始終保持克制，未予還手，後被現場醫務人員及其他患者家屬拉開。警方認為，鄭氏父女二人妨礙值班醫生正常工作、並對醫生進行毆打的行為，既侵犯了醫生的人身權利，也影響了正常醫療秩序。

事件本身告一段落，但再度引發了人們關於剖腹產手術執行判斷標準和時機的討論。

近年來，由產婦是否需要做剖腹產引發的醫患衝突時有發生。自然分娩還是剖腹生產，這個原本單純的醫學問題，早已轉變成一道複雜的社會問題。

被人們普遍視為一種常規分娩手段的剖腹產手術，其本質上，是一種處理高危妊娠、難產等特殊情況的搶救措施。

世界衛生組織（WHO）在全球剖腹產率的調查報告中明確指出，與自然分娩產婦相比，剖腹產孕婦的死亡率可增加3-5倍，子宮切除率增加4倍以上，產後監護時間增加2倍以上。 剖腹產產婦在身體恢復、產後心理和滿意度等方面均差於自然分娩產婦，其發生產後抑鬱症的風險是自然分娩產婦的6.82倍。

受不利影響的不止產婦，還有新生兒。

相關研究證實，當剖腹產率控制在20％以下時，新生兒的死亡率伴隨剖腹產率的升高而降低；若剖腹產率一旦超過25％，新生兒死亡率不但不會隨剖腹產率的升高而降低，反而有升高的風險，尤其是當剖腹產率超過30％，相對危險度增加。同時，剖腹產新生兒由於生產過程中未受到產道的擠壓，其呼吸系統疾病發病率(如窒息、濕肺等)也顯著高於自然分娩的新生兒。

可見剖腹產手術是一種不得已的手段。因此，判斷產婦必須做剖腹產手術的指標就至為關鍵。

為規範剖腹產手術的實施，在參考英國、美國等國剖腹產臨床指南的基礎上，結合中國現狀，中華醫學會婦產科學分會產科學組制定了中國剖腹產手術的專家共識（以下簡稱「共識」），對剖宮產手術的指征、術前準備、麻醉方式、手術步驟及術後管理等進行了詳細的規定。

其中羅列的剖宮產手術指征（即不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態）包括：

胎兒窘迫：指妊娠晚期因合併症或併發症所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。

頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術後再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。

胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。

前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；複雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。

臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以儘快挽救胎兒。

胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率並儘快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

孕婦存在嚴重合併症和併發症：如合併心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積症等，不能承受陰道分娩者。

妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。

產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術後等。

外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。

生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

妊娠合併腫瘤：如妊娠合併子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。

在有關此次北大醫院婦產科醫生遭毆打的事件里，上述指征的最後一條在微博上被廣泛提及，然而實際上，並非只要孕婦要求剖腹產，醫生就必須同意。小兒外科醫生裴洪崗評論道：「有自己身體的處置權，不等於有權要求別人按自己意願來處置自己的身體，沒有哪家意願承諾患者就可以像在餐館點菜一樣點葯或點手術。」

孕婦要求的剖腹產，還有細分情況需要考量：(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論並詳細記錄。(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，並記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理諮詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，並縮短產程。(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，並提供次選的建議。

判定是否需要做剖腹產手術後，選擇剖腹產手術的時機也非常重要。

按上述共識，對具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好的，因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染併發症的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。而對在威脅到孕婦及胎兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術，應爭取在最短的時間內結束分娩。並需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。

鑒於剖腹產手術可能帶來的危險，世界衛生組織提出的剖腹產率的適宜水平是10％-15％，但中國的剖腹產率遠超這一範疇。

據該組織2007年到2008年在全球範圍展開的調查結果顯示，中國剖腹產率為46.5%，居世界之首，其中25%的孕婦根本沒有必要採用剖腹產。而亞洲平均為27%，南美洲為30%，非洲僅為百分之十幾。

即使按新華社2014年報道的34.9％的最新數據，中國的剖腹產率也依然高於非洲、歐洲尤其是北歐和鄰國日本，略高於澳大利亞、紐西蘭和美國（同年為32.2％）；低於中、南美洲國家，尤其是巴西（56％），也低於鄰國韓國和日本。據估計，2005年日本剖腹產的比率為17.4%。但這跟日本的生育文化認知不無關係，在日本，人們對剖腹產持負面印象，採用這項手術的婦女常常被認為是無能或有缺陷的。

導致中國剖腹產率居高不下的原因是多方面的。

從醫療角度看，隨著剖腹產手術技術進步，及麻醉、輸血及抗生素等配套產品技術的發展，使剖腹產手術的安全性得到了很大提高，剖宮產手術的指征也相應擴大，它們一起推高了剖腹產率。此外，胎心監護儀的普及和超聲解析度的提高， 讓臍帶繞頸、胎盤功能低下、胎兒窘迫等胎兒異常情況能被及時發現，也在一定程度上導致了剖宮產率的升高。

但更多還是受到社會層面因素的影響。

研究發現，母親年齡越大、孕次越少、受教育水平越高，剖宮產率就越高。同時，經濟越發達、生活水平越高的地區，由於孕婦在妊娠期大量攝入高能量食物，越容易導致巨大兒的發生，間接帶動剖腹產率的上升。部分孕婦不願忍受自然分娩可能長達十幾小時產程的疼痛、寧可「多花錢少受罪」，也增加了孕婦要求的剖腹產（CDMR）的數量。

美國疾控中心官網的統計數據表明，美國的剖腹產自１９９６年後連年增長，已從２０.7％增加到了２０１６年的數據顯示佔比為３１％左右。美國《當代婦科學》雜誌認為，美國絕大多數女性傾向於選擇順產，選擇剖腹產的原因各式各樣，最常見原因包括早產、難產和胎兒心跳異常。過去２０年來，胎兒個頭更大和肥胖產婦增加，是導致美國剖腹產率升高的重要因素。

不過，「產婦要求的剖腹產」數量也在增多。２０１５年的一項研究估計，這種類型的剖腹產在美國產婦中佔比約為４％；在巴西、智利和中國台灣等地也較常見。對孕婦要求的剖腹產，需要她們自己承擔手術可能帶來的一切風險。

在中國，剖腹產率存在城鄉差異，城市剖宮產率遠高於農村地區。這包括教育程度、經濟條件的影響，城市孕婦也更容易提出剖腹產的要求。

這裡還有一個非常重要的，導致中國剖腹產率居高不下的原因，就是醫療資源緊張。

中國推行二胎政策以來，懷孕率、新生兒出生率增加，產科待產人數隨之上漲，剖腹產技術成熟，手術時間、醫護人員花費的護理時間，相對自然分娩要短、承擔風險也相對要小些，加上剖腹產的費用又比自然分娩要高，也催生了部分醫院和醫生更傾向於建議做剖腹產的可能。

對剖腹產的過度依賴，減少了陰道助產的機會，使得醫院助產士人數明顯不足。同時，中國缺乏助產士的職稱系列，助產人員嚴重流失，進一步導致了自然分娩的減少，助產技術逐漸被邊緣化，形成了惡性循環。數據顯示，中國平均每千人有1.5個護士或助產士；而在英國每千人有9.8個護士或助產士。相較於陰道分娩，剖腹產手術需要的護理時間更少。

為了降低剖腹產率，除最常見的在孕期讓產婦及家屬了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心外，鼓勵無痛分娩也被認為是有效措施之一。

無痛分娩，在醫學界稱為分娩鎮痛。目前國際醫學界應用最廣泛的分娩鎮痛方式，是在孕婦脊椎的硬膜外腔注射麻醉藥來降低分娩時的痛苦。這種方式下，給孕婦注射的麻醉劑僅為剖腹產劑量的十分之一甚至更少，副作用幾乎可以忽略不計，費用也較剖腹產要低。

統計數據顯示，2016年，法國、美國、英國、挪威的分娩鎮痛率大約分別為77.8%、61%、33%和26% ，日本是發達國家中分娩鎮痛率最低的國家之一，只有5.2%。中國的分娩鎮痛率僅為10%，大城市婦產專科醫院、私立醫院開展得多一些，綜合性醫院幾乎沒有。從地區來看，南方應用率比北方高。。

分娩鎮痛之所以在中國未能得到大規模的推廣，醫學界公認的原因主要有三點：無痛分娩所需的平均時長在4個小時左右，需要麻醉科醫生全程陪同，非常消耗人力；分娩鎮痛在大部分地區沒有醫保收費項目，北京雖然有，但是價格非常低，只有200元，其中包括了麻醉費130元；生產過程需要醫護人員承擔多一份風險，有引發醫患矛盾的可能。

回到北大醫院此次事件，能夠給我們的提示是，在目前產婦生產過程由醫生主導的環境下，在作出是否要進行剖腹產手術及何時實施手術、這個關係到產婦和新生兒的重要選擇上，醫患雙方信息透明，建立信任從而達成共識，可能是確保生產順利的重要先決條件。

但無論鄭家人和赫醫生是否存在溝通不順暢的問題，打人者需要對自己的行為負責，這是一碼歸一碼的事。目前，北京市西城公安分局已經對鄭某宇依法刑事拘留。

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