肝硬化胃食管靜脈曲張的治療方法

文·楊龍寶 趙剛 董蕾 教授

食管靜脈曲張作為肝硬化晚期較為嚴重的併發症之一，一旦破裂出血，極有可能危及患者的生命。食管靜脈曲張的形成主要是由於肝硬化時門靜脈的壓力增高，門腔側枝循環形成和開放，其中胃左靜脈的擴張與血流逆行是食管靜脈曲張形成的重要原因。食管靜脈曲張的治療主要包括藥物治療、內鏡治療、介入治療、手術治療幾個方面。

一、藥物治療

1、血管加壓素及其衍生物

可以通過收縮內臟血管、降低門靜脈的血流量、降低門靜脈的壓力來降低食管曲張靜脈破裂出血的風險。由於血管加壓素可以引起心肌梗塞、高血壓等心血管疾病的出現，限制了其在臨床上的應用。

特立加壓素為人工合成的血管加壓素，除了可收縮內臟血管，降低門靜脈的血流量外，還可以通過降低腎素的濃度，緩解腎臟血管的收縮，增加腎臟的血流量，提高腎小球濾過率，改善腎臟功能。有助於預防早期再出血。

2、生長抑素及其衍生物

可通過抑制胰高血糖素、胰島素、生長激素等多種激素的分泌，引起局部血管收縮效應，導致門靜脈血流量減少，降低門靜脈壓力，從而達到止血作用。

奧曲肽是一種人工合成的肽類物質，作用機制與生長抑素類似，但具有更長的半衰期。奧曲肽引起心肌梗塞、腦梗塞的風險低於血管加壓素及特立加壓素。

3、非選擇性β受體阻滯劑

可以通過阻斷β1腎上腺素受體，減少心輸出量，阻斷β2腎上腺素受體，舒張內臟血管，通過減少門靜脈血流量降低門靜脈壓力，從而降低食管曲張靜脈破裂出血的風險，廣泛用於食管靜脈曲張破裂出血的一級預防與二級預防。常用的藥物包括普萘洛爾和納多洛爾。非選擇性β受體阻滯劑的禁忌證包括：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、心力衰竭、低血壓、Ⅱ度以上房室傳導阻滯和胰島素依賴性糖尿病。

4、核苷（酸）類似物

是乙型肝炎抗病毒藥物，常用的有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定和替諾福韋。通過抑制乙肝病毒，能延緩肝纖維化進程，延緩肝硬化進展。研究表明長期服用核苷（酸）類似物可不同程度的改善肝臟組織學結構，降低門脈壓力，有助於食管曲張靜脈的消除。我們的研究顯示，輕中度食管曲張靜脈長期服用抗病毒治療，部分患者曲張靜脈可以消失或減輕，但對於重度曲張患者效果不好，因此，抗病毒治療應該早期應用。

二、內鏡治療

內鏡治療主要包括曲張靜脈套扎（EVL）、硬化劑注射治療（EIS）及組織粘合劑注射治療。套扎治療主要通過圈套器對食管表面曲張的靜脈進行圈套，圈套靜脈壞死脫落，局部形成潰瘍從而降低食管曲張靜脈破裂出血的風險。有研究表明，套扎治療在預防食管曲張靜脈初次破裂出血的效果不亞於非選擇性β受體阻滯劑，被推薦用於食管曲張靜脈一級及二級預防的首選內鏡下治療方法。

然而，套扎治療不能從根本上消除食管曲張靜脈，隨著門脈壓力的增高，曲張靜脈有可能再次出現。隨著圈套器的脫落，食管局部形成潰瘍，存在再次出血的風險。硬化治療及組織粘合劑治療主要通過在曲張血管內注射硬化劑或組織粘合劑，促進曲張血管的壞死脫落，從而消除食管曲張靜脈。

硬化治療或組織粘合劑治療雖然可以從根本上消除曲張靜脈，但由於肝硬化患者存在廣泛的側枝循環，發生異位栓塞的風險較高。為此，美國學者嘗試將彈簧圈與組織膠共同注入曲張靜脈內。彈簧圈材質為合成纖維，注入血管後起到固定支架的作用，使組織膠存留在曲張靜脈內，減少了組織膠的用量，降低了異位栓塞併發症的發生。

針對食管靜脈曲張的治療，日本學者推薦透視下三步硬化法，在針對顯著食管曲張靜脈進行硬化的基礎上，對殘留曲張靜脈及粘膜下組織進一步硬化，隨後對食管靜脈曲張複發的高發部位進行壓迫氬氣燒灼，促使局部潰瘍的形成。潰瘍形成有助於纖維組織的形成，新的纖維組織具有較強的韌性，可以有效降低食管靜脈曲張複發的風險。此硬化過程在X線的引導下藉助食道靜脈瘤球囊進行，食道球囊的壓迫可以降低硬化劑進入縱隔的風險，並有助於對硬化過程中的出血進行壓迫。X線的引導有助於硬化劑充分注入胃左靜脈的前支，而保留了胃左靜脈的後支，在充分消除食管靜脈曲張來源的前提下保留門腔循環，有助於降低門靜脈的壓力。

三、介入治療

介入治療目前主要包括經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）、經TIPSS途徑行胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術、經皮經肝穿刺門靜脈途徑行胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術、經胃-腎自發分流道逆行閉塞胃底曲張靜脈及脾動脈部分栓塞術。TIPSS對食管靜脈曲張療效確切，在臨床上也最為常用，當藥物治療、內鏡治療失敗時應優先考慮TIPSS。

四、手術治療

手術治療主要包括斷流術和分流術兩大類。門奇靜脈斷流術是目前較為常見的手術方式，通過切除脾臟、離斷食管腹腔段及胃底賁門周圍的所有血管，在控制出血的同時，能維持向肝血流，有利於肝細胞的再生及肝功能的改善。分流術由於技術要求較高，且有致術後肝性腦病和肝功能衰竭的風險，限制了其在臨床上的應用。

隨著食管靜脈曲張治療手段的不斷豐富，食管靜脈曲張的治療將更加規範化、程序化、個體化。

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