一文了解ESMO轉移性非小細胞肺癌診治指南更新要點
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作者丨JADE SNOW
來源丨醫學界腫瘤頻道
2018年10月，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）發布了最新版的《轉移性非小細胞肺癌的診斷，治療和隨訪指南》。在治療方面，主要更新點在於非小細胞肺癌（NSCLC）免疫抑制治療和靶向治療，指南中關於各種類型NSCLC患者藥物治療的專家建議及證據等級編譯如下，可根據不同情況選擇不同的藥物治療方法：
一、晚期/轉移性NSCLC處理原則
治療策略應根據組織學、分子病理學、年齡、體力狀態評分、併發症和患者情況進行綜合考慮。
所有體力狀態評分0–2的IV期患者都應接受系統性治療。[I, A]
任何階段的NSCLC都應鼓勵戒煙，此舉可顯著改善預後。[II, A]
二、EGFR陰性，ALK陰性，PD-L1表達≥50%的NSCLC一線治療
如無免疫治療禁忌證，首選帕姆單抗（Pembrolizumab）進行一線治療。[I, A]
三、無基因突變、未評估PD-L1表達情況的NSCLC一線治療
所有體力狀態評分0–2的IV期NSCLC患者，只要無嚴重併發症，無鉑類藥物禁忌證，均應給予以鉑類為基礎的兩葯聯合化療方案。[I, A]
給予四個療程的以鉑類為基礎的兩葯聯合化療方案後，序貫低毒化療藥單葯進行維持治療[I,A]。不適合單葯維持治療的患者，給予4-6個療程的以鉑類為基礎的兩葯聯合化療方案。[IV, B]
有較高的神經毒性風險、既往對紫杉醇普通劑型有超敏反應或對紫杉醇預處理用藥有禁忌證的患者，可考慮給予白蛋白結合型紫杉醇聯合卡鉑化療。[I, B]
所有體力狀態評分0–1的患者，即使PD-L1<50%，使用以鉑類為基礎的兩葯聯合化療方案聯合抗PD-L1治療也優於單純化療。
存在較高的腫瘤突變負擔的患者，納武單抗（Nivolumab）聯合易普利單抗（Ipilimumab）是一個可選方案。[I, A]
四、鱗狀細胞癌（SCC）的一線治療
體力狀態評分0–2，無禁忌證的晚期SCC患者，可考慮鉑類聯合吉西他濱、長春瑞濱或紫杉烷類的方案。[I, A]
在歐洲，尚未將「順鉑+吉西他濱+耐昔妥珠單抗（Necitumumab）」作為標準治療方案，需慎重考慮此方案的應用。[I, C]
轉移性SCC患者的標準方案是「帕姆單抗+卡鉑+紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇」。 [I, A]
轉移性SCC患者可考慮「阿特珠單抗（Atezolizumab）+白蛋白結合型紫杉醇」方案。[I, B]
所有體力狀態評分0–1的患者，即使PD-L1<50%，使用以鉑類為基礎的兩葯聯合化療方案聯合抗PD-L1治療也優於單純化療。
存在較高的腫瘤突變負擔的患者，納武單抗聯合易普利單抗是一個可選方案。[I, A]
五、非鱗狀細胞癌（NSCC）的一線治療
對於NSCC患者，培美曲塞的效果優於吉西他濱或多西他賽。[II, A]
培美曲塞僅限用於NSCC，0-N線均可。[II, A]
如對順鉑有禁忌證，可考慮使用「卡鉑+培美曲塞」。 [II, B]
「帕姆單抗+鉑類+培美曲塞」是轉移性NSCC患者的標準方案。[I, A]
「阿特珠單抗+鉑類+培美曲塞」是轉移性NSCC患者的備選方案。[I, B]
體力狀態評分0–1的轉移性NSCC患者，可考慮選擇「阿特珠單抗+貝伐單抗+卡鉑+紫杉醇」方案。[I, A]
體力狀態評分0–1的轉移性NSCC患者如沒有免疫治療的條件，可考慮「貝伐單抗+卡鉑+紫杉醇」。 [I, A]
所有體力狀態評分0–1的患者，即使PD-L1<50%，使用以鉑類為基礎的兩葯聯合化療方案聯合抗PD-L1治療也優於單純化療。
存在較高的腫瘤突變負擔的患者，納武單抗聯合易普利單抗是一個可選方案。[I, A]
六、維持治療
維持治療僅適用於經一線化療後體力狀態評分0–1的患者。應根據病理組織學、對化療方案的反應、一線化療後毒性反應、體力評分及患者喜好綜合評估進行選葯給予維持治療。
體力狀態評分0–1的非鱗狀細胞癌患者，經4療程以鉑類為基礎方案（無培美曲塞）化療後，如病情得到控制，可選用培美曲塞進行維持治療。[I, B]
經4療程「順鉑+培美曲塞」化療後，如病情得到控制，可選用培美曲塞進行後續的維持治療。[I, A]
非小細胞肺癌經4療程「順鉑+吉西他濱」化療後，如病情得到控制，可選用吉西他濱進行後續的維持治療。[I, A]
厄洛替尼維持治療僅推薦用於EGFR突變的非鱗細胞癌。[III, B]
七、體力狀態評分≥2分的患者
與支持治療相比，體力狀態評分為2的患者接受化療可以延長生存期、改善生存質量。[I, A]
體力狀態評分為2的患者可以選擇以鉑類（首選卡鉑）為基礎的化療方案[I, A]。吉西他濱、長春瑞濱、多西他賽[I, B]或培美曲塞（僅用於單鱗狀細胞癌）[II, B]單葯化療也可以是一種選擇。
體力狀態評分為2的晚期NSCLC患者可以考慮免疫抑制治療。[III, B]
體力狀態評分3-4的患者，如無靶向治療條件，僅考慮支持治療。[III, B]
八、老年患者
老年患者可考慮免疫治療。[III, A]
對於符合條件、體力狀態評分為0-2、器官功能良好的老年患者，可考慮以卡鉑為基礎的化療方案。[I, A]
無法接受以鉑類為基礎的雙葯化療方案的老年患者，可考慮單葯化療。[I, B]
九、無基因突變NSCLC患者的二線治療
一線治療後發生臨床或影像學進展的患者，體力狀態評分為0-2的患者應該接受二線治療。[I, A]
帕姆單抗作為一線治療發生進展後，選擇以鉑類為基礎的方案進行二線治療。[V,B]
經治進展的NSCLC患者，在缺乏PD-L1表達的情況下，可直接使用納武單抗、帕姆單抗或阿特珠單抗進行免疫治療。[I, A]
納武單抗可應用於鱗狀細胞癌和非鱗狀細胞癌。[I, A]
帕姆單抗推薦用於PD-L1 >1%的非小細胞肺癌。[I, A]
阿特珠單抗推薦用於既往接受過1-2線化療後進展的NSCLC患者。[I, A]
無接受免疫治療條件的患者，推薦二線化療。較好的二線化療方案應包括培美曲塞（僅用於非鱗狀細胞癌）或多西他賽。[I, B]
如果疾病得到控制並且可耐受毒性，可考慮延長治療時間。[II, B]
腺癌患者既往接受化療或免疫治療後發生進展，可考慮尼達尼布(Nintedanib)聯合多西他賽。[II, B]
NSCLC患者接受一線化療或免疫治療後發生進展，體力狀態評分為0-2，可考慮雷莫蘆單抗(Ramucirumab)聯合多西他賽。[I, B]
紫杉醇聯合貝伐單抗也可以是一種選擇。[I, C]
EGFR突變狀態不明，或EGFR野生型的患者，如無法接受免疫治療或二線化療，可考慮使用厄洛替尼作為2-3線治療方案。[II, C]
EGFR突變狀態不明，或EGFR野生型的鱗狀細胞癌，體力狀態評分為0-2，如無法接受免疫治療或二線化療，可考慮阿法替尼。[I, C]
十、EGFR突變型NSCLC的一線治療
明確EGFR突變的患者首選接受EGFR酪氨酸激酶抑製劑的一線靶向治療，包括厄洛替尼、吉非替尼或阿法替尼[I,A] 。三者任意一種均可。[IV, C]
歐洲藥品管理局和美國食品藥品監督管理局批准達克替尼(Dacomitinib)同樣可以一線治療EGFR突變型患者。[I,A]
奧希替尼（Osimertinib）可以作為EGFR突變型患者一線治療的一個選擇。[I,A]
「厄洛替尼+貝伐單抗」可以作為EGFR突變型患者一線治療的一個選擇。[II,B]
「卡鉑+培美曲塞+吉非替尼」可以作為EGFR突變型患者一線治療方案。[I,B]
接受EGFR酪氨酸激酶抑製劑治療後，臨床癥狀持續改善，但影像學進展的患者，可以繼續接受靶向治療。[II,A]
接受EGFR酪氨酸激酶抑製劑治療後，臨床癥狀持續改善，但遠處轉移灶發生局部進展，可以繼續接受靶向治療，同時處理局部進展的遠處轉移灶。[III, B]
十一、EGFR突變型NSCLC的二線治療
一線靶向治療發生耐葯後開始化療時，應停用酪氨酸激酶抑製劑。[I,A]
一線靶向治療發生耐葯後，如既往未使用過奧希替尼，檢測EGFR外顯子20 T790M突變情況。[I,A]
可以使用液體活檢檢測T790M突變情況，如結果為陰性，建議複檢一次。[II,A]
液體活檢中發現T790M突變，既往未使用過奧希替尼者，首選奧希替尼進行二線治療。[I,A]
奧希替尼對EGFR突變的NSCLC發生腦轉移的患者有效。
液體活檢及複檢中發現T790M未突變者，標準二線治療為以鉑類為基礎的雙葯化療。[I,A]
EGFR突變，體力評分0-1的患者，接受一線靶向治療進展後，可考慮「阿特珠單抗+貝伐單抗+卡鉑+紫杉醇」。[III, A ]
十二、ALK重排型NSCLC患者的一線治療
一線治療可選擇ALK酪氨酸激酶抑製劑進行靶向治療，包括克唑替尼[I,A]，色瑞替尼[I,B]，艾樂替尼[I,A]，或布格替尼[I,B]。
艾樂替尼與克唑替尼相比，在延長中位無進展生存期和毒性方面更加有優勢，如患者存在中樞系統轉移且既往未使用過ALK酪氨酸激酶抑製劑，可選用艾樂替尼。[I,A]
布格替尼與克唑替尼相比，在延長中位無進展生存期和毒性方面同樣更加有優勢，如患者存在中樞系統轉移且既往未使用過ALK酪氨酸激酶抑製劑，也可選用布格替尼。[I,A]
使用ALK酪氨酸激酶抑製劑有效，但發生了中樞神經系統轉移的患者，推薦選擇艾樂替尼[III, A ]、布格替尼[III, B ]或色瑞替尼[IV,B]進行治療。
接受ALK酪氨酸激酶抑製劑治療後，臨床癥狀持續改善，但遠處轉移灶發生局部進展，可以繼續接受ALK靶向治療，同時處理局部進展的遠處轉移灶。
十三、ALK重排型NSCLC患者的二線及二線以上治療
任何ALK重排型NSCLC患者如既往未接受過克唑替尼治療，可在二線治療時選擇該葯。 [I,A]
既往使用過克唑替尼的患者或對克唑替尼發生耐葯的患者，推薦其使用色瑞替尼或艾樂替尼。[I,A]
使用克唑替尼發生腦轉移的患者，可選擇色瑞替尼或艾樂替尼[I,A]。二線治療再次發生進展，可選擇布格替尼或勞拉替尼。[III, B]
十四、ROS1重排型NSCLC
ROS1重排型IV 期NSCLC患者一線治療首選克唑替尼。[III, A]
如ROS1重排型NSCLC患者既往未接受過克唑替尼治療，二線治療可選克唑替尼。[III, A]
ROS1重排型NSCLC患者也可考慮色瑞替尼。[III, C]
如患者一線治療使用克唑替尼，二線治療需選擇以鉑類為基礎的化療方案。[IV, A]
十五、BRAF突變型NSCLC
BRAF V600突變型IV期 NSCLC患者一線或二線治療可選擇BRAF/MEK抑製劑，如達拉非尼聯合曲美替尼。[III, A]
如患者既往在一線治療中使用了BRAF/MEK抑製劑，二線治療需選擇以鉑類為基礎的化療方案。[IV, A]
（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）
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