阜外病例討論：一樣的癥狀，不一樣的病因

一樣的癥狀，不一樣的病因，如果疊加在一個患者身上，往往撲朔迷離。雲南省阜外心血管病醫院郭濤、郭雨龍等就遇到這樣一則病例。

這位女性患者68歲，因「心悸、頭暈10年余，加重伴乏力2日 」入院。其近10年來反覆心悸、頭暈，平時自數脈搏 40~60次/min；2 日前再發心悸、頭暈，伴顯著乏力。動態心電圖示竇性心動過緩、竇性停搏 3.21 s。曾行直腸息肉切除術。

入院查體心率49次/min，余無異常。超聲心動圖示主動脈瓣鈣化並伴有少量反流。診斷：病態竇房結綜合征，鈣化性心臟瓣膜病，直腸息肉切除術後。

於入院次日行雙腔起搏器植入術，術後為持續起搏心律、心率60次/min。但患者仍感心悸、乏力，將起搏器低限頻率程式控制升至 65~70次/min後癥狀無緩解。起搏器囊袋傷口癒合良好，於術後1周拆線。

入院期間患者氧飽和度低至 88%，查D-二聚體 5.83 μg/ml，查肺動脈CTA和下肢靜脈超聲，診斷多發性肺栓塞、下肢深靜脈血栓。予口服利伐沙班 20 mg/d 治療 1 周后患者乏力有所緩解，將起搏器低限頻率程式控制為 60次/min後出院。

院外規律口服利伐沙班，乏力、頭暈逐漸減輕，出院45天後複查肺動脈 CTA 示肺動脈段及以上分支未見明顯充盈缺損徵象，繼續口服利伐沙班抗凝。

出院後75天，患者因起搏器囊袋感染再次入院，程式控制提示心房感知 - 心室感知佔80%，兩次血培養陰性，抗感染並行起搏器囊袋清創術，術中取出脈衝發生器後自身竇性心率 50~60次/min，遂取出包括心房/心室電極在內的整個起搏系統，反覆沖洗囊袋，縫合創口。

術後患者心率 46~60 次/min，無乏力，繼續抗感染治療、規律換藥，9天後拆線出院。院外繼續抗凝治療，隨訪期間無不適，出院 3月後動態心電圖示竇性心律，平均 60次/min，最慢40次/min。

討論

該患者主訴心悸、頭暈、全身乏力，初次接診時基於心電圖診斷為病態竇房結綜合征，考慮其癥狀為心動過緩引起，故植入永久起搏器。

但住院期間發現患者氧飽和度偏低，D- 二聚體升高，考慮肺栓塞，之後行肺動脈 CTA 得到證實。遂給予利伐沙班 20 mg/d。抗凝治療後，患者肺栓塞消失，心悸、頭暈及全身乏力等癥狀也明顯改善。

問題來了：肺栓塞發生於起搏器植入前還是後？

患者就診主因心悸、頭暈加重且明顯全身乏力，這些均可為肺栓塞不典型癥狀。而且經抗凝治療後癥狀改善且隨肺栓塞消失而好轉，故考慮肺栓塞為入院前發生可能性大。

此外，起搏器植入術後的絕對卧床、手術應激等因素雖然也可能並發下肢深靜脈血栓及肺栓塞，但其臨床表現及轉歸併不完全相符。

後續隨訪中，患者心悸、頭暈及乏力等均逐漸好轉，但在起搏器植入術後 3 個月時發生囊袋感染，考慮與患者高齡、合併肺栓塞等有關。

目前主流觀點認為，起搏器感染最常發生於植入後1~12 個月，病原體以葡萄球菌最常見，對於囊袋感染、血行感染及感染性心內膜炎者，除了選擇敏感抗生素應用足夠療程之外，建議儘快拔除整個植入系統。

最終通過程式控制及心電監護證實患者無起搏器依賴，拔除包括心房/心室電極在內的整個起搏系統。

這則病例提示，對於存在頭暈、乏力等癥狀的病態竇房結綜合征患者，須充分評估這些癥狀是否與心動過緩相關，並鑒別與之相關的疾病。對於高齡患者，某些不典型癥狀也可能是肺栓塞、腫瘤等的臨床表現，這部分患者植入起搏器後感染風險顯著增加，因此對起搏器的植入指征必須嚴格把控。

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