中醫辨治心衰血瘀證經驗
中醫學古代文獻中雖有心衰之名，但無專篇論述，心衰病名首見於宋·趙估編《聖濟總錄·心臟門》，其餘論述多散見於「心悸」「怔忡」「喘證」「水腫」「痰飲」「心水」等病證。東漢醫聖張仲景在《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》中云：「師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則水腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通；經為血，血不利則為水，名曰血分。」尤在涇注云：「曰血分者，謂雖病於水。而實於血也。」明確指出血瘀可致水腫的形成。楊思進教授從醫三十餘載，得之「血不利則為水」這一著名論點，辨證論治心衰氣虛血瘀、陽虛血瘀、痰瘀互結證型，每多獲良效。
心衰瘀血證的致病因素
《血證論》曰：「瘀血化水，亦發水腫，是血瘀而兼水也。」「水病而不離乎血，血病而不離乎水。」可見血水二者之間存在著密切的關係，相互之間存在互用、互化、相互為病的關係。心衰是一個緩慢的發生髮展過程，歸結瘀血致心衰為病的機制不外乎虛與實二端。即當血不利時，營氣不能化生氣血水谷精微，反而會使局部或全身血脈中的精液流溢於脈外，瀦留於組織臟腑之間，形成水液。其次亦可由於血不利阻滯脈道而導致津液的輸布失常，停留於局部或泛溢組織臟腑之間形成水液。因此無論何種原因而致的血不利，皆可阻塞脈絡，形成瘀血，使局部組織因缺氧而出現變性、水腫、滲出等病理改變，從而使患者出現心衰癥狀。從現代醫學的角度看，大多數心衰患者均可見：①血液流變性異常，即血液濃、黏、凝、聚的狀態。②微循環障礙，即血流緩慢與瘀滯，微血管狹窄或閉塞等狀態。③血流動力學異常，即心臟射血功能降低，血管阻力增加等。中醫學認為，此即是瘀血。現代醫學通過研究發現，活血化瘀藥物對心衰患者具有以下作用：改善血液流變性狀態；改善微循環；改善血流動力學；調節免疫功能；抗動脈粥樣硬化；提高過氧化物酶的活性。
治療方法
《高注金匱要略》指出：「水在血分中，當以治血為本，治水為標。」擬從氣虛血瘀、久病必瘀和痰瘀互結的基礎上，創出以下治療方法。
益氣活血化瘀法：《素問》中有「血實者宜決之，氣虛宜引之。」「氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止」的理論，以益氣活血法治療心衰，補益中氣，使元氣得復，活血化瘀使血脈通暢，則氣血調和，臨床癥狀緩解。常用活血化瘀藥物有丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、雞血藤、牛膝等。
溫陽活血化瘀法：患者久病，耗傷陽氣，導致心陽虛衰，陽虛則不能溫煦津液，水濕及血行受阻，津液流溢於脈外，瀦留於組織臟腑之間，形成水液。心陽虧虛是心衰發病的關鍵，並貫穿於心衰的整個病理過程。隨著病情的發展，病變髒腑由心而涉及脾、腎，多表現頭面全身浮腫、形寒肢冷、面浮晦暗、噁心納呆、舌淡黯、苔白滑、脈沉等。此時治宜振奮心腎陽氣、溫陽活血以利水。選用真武湯合苓桂術甘湯加活血化瘀葯以治之。常選用川芎、桃仁、紅花等活血化瘀藥物。
化痰活血化瘀法：《血證論》曰：「痰水之壅，由瘀血使然，血積日久，亦能化痰水。」瘀血痹阻，津液不能正常輸布，不歸正化，則變生水濕，聚而為痰，而痰濁黏膩，壅滯脈絡不通，能加重瘀血。瘀血阻於脈道，血行不利，津液流溢於脈外，瀦留於組織臟腑之間形成水液。症見胸痞胸悶，咳嗽、咯痰，伴隨證見喘促氣短，不能平卧，唇舌青紫、心悸、動則喘甚、腹脹納呆，舌體胖大，質紫暗，苔白膩，脈滑或濡緩或兼促結代。對於瘀血而兼痰濁者，在治療上必須痰瘀並重，兼以行氣，可選用瓜蔞、川貝母、膽南星、半夏、陳皮、厚朴、桂枝等與活血化瘀葯聯用，常選用活血化瘀藥物有水蛭、?蟲等。
典型案例
患者陳某，女，68歲，因「反覆咳嗽、咯痰10餘年，心累氣促5餘年，複發加重1月」入院。患者於十多年前因受涼後出現咳嗽，咯白色黏液，量少，不易咯出，無潮熱、盜汗、胸痛及痰中帶血癥狀，無發熱、咽痛及消瘦。5年前，受涼後上述癥狀複發，3年前出現雙下肢凹陷性水腫，一個月前，不慎感冒後，上述癥狀複發，入院時症見：神清，神稍差，納差，寐可，小便失調，大便自調。舌質瘀暗，苔白膩，脈滑。
診斷：心衰（痰瘀互結，陽氣虧虛）。
方葯：方選二陳湯加減：丹參15g，當歸12g，川芎12g，地龍15g，陳皮12g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蔞殼15g，人蔘15g，黃芪30g，甘草5g，乾薑10g，制附子15g，桂枝10g，水蛭0.5g（沖服）。
上述藥物連服3劑，食納轉佳，精神好轉，水腫消退明顯。舌瘀黯，苔薄白，脈細澀。在原方基礎上加桃仁、紅花，再進5劑，咳喘心悸明顯好轉，能下床活動，水腫消退，病情已穩定，出院後門診以肺心膠囊（葶藶子、赤芍、淫羊藿、瓜蔞皮、紅參等）補肺健脾、溫腎納氣、瀉肺平喘，活血通瘀膠囊（黃芪、水蛭、大血藤、地龍等）以益氣活血化瘀，繼續治療，病癒久而未發。（潘洪 楊思進 西南醫科大學附屬中醫醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
來源：中國中醫藥報5版
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