病例分析｜腰椎間盤突出症綜合治療

點擊↑↑↑藍字關注康復醫學網ID:cnkfyx

珠江康復 ID zjyykfk

作者：黃曦妍 蔡丹嫻

編輯：陳靈君

目錄

1

病史簡介

2

討論目的

3

相關知識

病史簡介

病史簡介

• 患者梁某，男，44歲，因「左小腿疼痛半年，腰痛4月，加重伴左下肢麻木3月」入院。

• 現病史：

  （1）半年前患者出現左小腿牽拉樣疼痛，牽涉到足底，行走及上樓梯加重，休息後可緩解，未處理

  （2）4月前出現腰痛，伴左小腿後外側牽拉痛，久坐、久站時疼痛加劇，2018-6-9就診於南海中醫院，腰椎MRI示：腰4/5、腰5/骶1椎間盤變性、左後方突出。予針灸、推拿、理療及神經阻滯術治療後癥狀好轉出院。

  （3）3月前因搬重物出現腰痛加重，伴左下肢牽拉痛及麻木感，就診於佛山市第一人民醫院，2018-7-26局麻下行左側腰5/骶1神經根阻滯+腰椎小關節注射術，對症治療後出院。近日患者覺腰痛加重，伴左下肢及左側臀部牽拉痛。

• 既往史：2018-07於佛山市第一人民醫院住院期間查尿酸546umol/l，診斷「高尿酸血症」。否認高血壓、心臟病、糖尿病病史，未見明顯特殊病史。

• 家族史：家族中無類似病史。

• 婚育史：已婚已育，育有1子1女。

專科查體

• 脊柱

  脊柱無畸形，跛行步態。腰椎活動度受限：前屈30°，後伸10°，左側彎10°，右側彎35°，前屈、後伸及左側彎活動均可誘發疼痛。腰4/5、腰5/骶1椎間隙壓痛，無放射痛。腰5椎體左側小關節壓痛，放射至左下肢。左側脊旁肌壓痛。左側臀上肌、臀中肌、梨狀肌壓痛。左側股二頭肌、腓腸肌輕度萎縮。左側直腿抬高試驗強陽性，左側坐骨神經行程壓痛。左側股神經牽拉試驗陽性。左側脛神經彈撥試驗陽性。左側股骨小轉子壓痛，雙側「4」字征陰性。

• 肌力：雙上肢各肌群肌力5級，屈髖肌群左5-級，右5級；雙側伸膝肌群5級，雙側踝背伸肌5級，踇伸肌左5-級，右5級；雙側趾伸肌5級，雙側踝趾屈肌群5級。

• 感覺：雙側淺、深感覺對稱存在。

• 肌張力：四肢肌張力未見明顯異常。

• 反射：雙上肢、雙下肢腱反射均可引出。

• 病理征：病理征陰性。

輔助檢查

• 腰椎MRI（外院 2018-06-09）

• 紅外熱像檢查——左下肢低溫改變

目前診斷

• 腰椎間盤突出（L4/5、L5/S1）

• 高尿酸血症

治療方案

• 藥物治療：消炎、止痛、營養神經等對症支持治療。

• 康復治療：超短波、干擾電、經皮神經電刺激、針灸等。

• 微創治療：

  10-12行經皮穿刺皮下隧道硬膜外間隙置管自控鎮痛術（PCA），術後患者疼痛較前緩解。但10-13夜間患者再次出現腰部劇烈疼痛，10-14增加藥物輸注速度後疼痛仍未能緩解。

• 10-15將硬膜外置管往外拔出1cm，並予L4、L5小關節和臀中肌小針刀治療及神經阻滯術後腰痛有所緩解。

• 10-16於DSA下行經皮穿刺L4/5椎間盤髓核射頻熱凝靶點消融術+臭氧術。術後患者無腰部疼痛，行走及坐位時仍有左側臀部及左小腿外側疼痛。

• 10-18行左側骶骨外緣小針刀治療及神經阻滯術、腓骨長短肌和脛前肌肌痛點干針治療。

討論目的

• 患者行PCA腰痛緩解後再次出現劇烈腰痛的原因。

• PCA的常見併發症及處理。

相關知識

椎管內阻滯併發症防治專家共識（2018）

• 椎管內阻滯

  將麻醉藥物注入椎管的蛛網膜下腔或硬膜外腔，脊神經根受到阻滯使該神經根支配的相應區域產生麻醉作用，統稱為椎管內阻滯。根據注入位置不同，可分為蛛網膜下腔麻醉（又稱脊麻或腰麻）、硬膜外阻滯、腰硬聯合麻醉、骶管阻滯麻醉。

• 椎管內阻滯併發症

  椎管內阻滯生理效應相關併發症

  椎管內阻滯藥物毒性相關併發症

  椎管內穿刺與置管相關併發症

椎管內阻滯生理效應相關併發症

• 心血管系統併發症

  低血壓和心動過緩是椎管內阻滯最常見的生理效應。嚴重低血壓和心動過緩會導致心搏驟停，是椎管內阻滯嚴重的併發症。

• 呼吸系統併發症

  嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由於全脊髓阻滯或廣泛的硬膜外阻滯時，局麻藥直接作用於延髓呼吸中樞或嚴重低血壓導致腦幹缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外隙阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關。靜脈輔助應用鎮痛葯、鎮靜葯可引起呼吸抑制或加重椎管內阻滯的呼吸抑制。

• 全脊髓麻醉

  全脊髓麻醉多由硬膜外隙阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網膜下隙所引起。由於硬膜外阻滯的局麻藥用量遠高於蛛網膜下隙阻滯的用藥量，注葯後迅速出現廣泛的感覺和運動神經阻滯。典型的臨床表現為注葯後迅速（一般5min內）出現意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌肉鬆弛、低血壓、心動過緩、甚至出現室性心律失常或心搏驟停。

• 異常廣泛的脊神經阻滯

  是指硬膜外隙注入常用量局麻藥後，出現異常廣泛的脊神經阻滯現象。臨床特徵為：延遲出現（10min～15min）的廣泛神經阻滯，阻滯範圍呈節段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。常由硬膜外阻滯時局麻藥誤入硬膜下間隙或並存的病理生理因素（妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等）所導致的硬膜外間隙容積減少引起。

• 噁心嘔吐

  噁心嘔吐是椎管內阻滯常見的併發症，蛛網膜下隙阻滯中噁心嘔吐的發生率高達13%?42%。女性發生率高於男性，尤其是年輕女性。

• 尿瀦留

  椎管內阻滯常引起尿瀦留，由位於腰骶水平支配膀胱的交感神經和副交感神經麻痹所致，也可因應用長效局麻藥、阿片類藥物或患者不習慣卧位排尿所引起。如果膀胱功能失調持續存在，應除外馬尾神經損傷的可能性。

椎管內阻滯藥物毒性相關併發症

• 局麻藥的全身毒性反應

  局麻藥的全身毒性反應最常見原因是局麻藥誤注入血管和給藥量過多導致藥物的血液濃度過高，也可由局麻藥吸收速度過快等引起，主要表現為中樞神經系統和心血管系統功能紊亂。由於蛛網膜下隙阻滯所使用的局麻藥量相對較小，該併發症主要見於硬膜外阻滯包括骶管阻滯以及外周神經叢阻滯時。

  1.中樞神經系統毒性反應

  局麻藥的中樞神經系統毒性反應表現為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現為患者不安、焦慮、激動、感覺異常、耳鳴、眩暈和口周麻木，進而出現面肌痙攣和全身抽搐，最終發展為嚴重的中樞神經系統抑制、反應遲鈍、昏迷和呼吸停止。

  2.心血管系統毒性反應

  初期表現為由於中樞神經系統興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心肌收縮功能抑制、漸進性低血壓、傳導阻滯、心動過緩、室性心律失常（室性心動過速、尖端扭轉型室性心動過速），甚至心搏驟停。

• 馬尾綜合征

  是以脊髓圓錐水平以下神經根受損為特徵的臨床綜合征，其表現為不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。

• 短暫神經症

  癥狀發生於蛛網膜下隙阻滯作用消失後24h內；大多數患者表現為單側或雙側臀部酸脹或疼痛，少數患者表現為放射至大腿前部或後部的感覺遲鈍，50%～100%患者有後腰部疼痛，所有患者均不出現背痛；癥狀在6h至4d內緩解；體檢或影像學檢查無神經學病變。

椎管內穿刺與置管相關併發症

• 椎管內血腫

  椎管內血腫是一種罕見但後果嚴重的併發症。臨床表現為在血腫形成12h內出現嚴重背痛，短時間後出現肌無力及括約肌功能障礙，最後發展到完全性截癱。感覺阻滯平面恢復正常後又重新出現或出現更高的感覺或運動障礙，則應警惕椎管內血腫的發生。

  1.預防:

  a.穿刺及置管時操作輕柔，避免反覆穿刺。

  b.對有血小板減少、止血障礙或接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內阻滯。

  c.為早期發現硬膜外血腫，對高危人群應避免椎管內持續輸注局麻藥。

  2.治療

  注意觀察新發生的或持續進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁。如果出現任何新發神經癥狀或原有神經癥狀出現變化，應高度懷疑有椎管內血腫的發生，立即終止椎管內藥物輸注，同時保留導管於原位，儘快行影像學檢查，明確是否需要行急診椎板切除減壓術。

• 出血

  在行椎管內阻滯過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外隙血管，見血液經穿刺針內腔或導管溢出。

  處理：如仍繼續行椎管內阻滯，鑒於原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。

• 感染

  椎管內阻滯的感染併發症包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴重感染。前者表現為局部組織紅腫、壓痛或膿腫，常伴有全身發熱。後者包括蛛網膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細菌性腦膜炎多表現為發熱、腦膜刺激癥狀、嚴重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40h。全身感染和硬膜外隙注射糖皮質激素的患者理論上會增加感染風險。

  1.預防

  嚴格無菌操作。

  2.治療

  a.抗生素治療。

  b.硬膜外隙膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，使用廣譜抗生素治療同時，儘早地進行積極的外科治療。

• 硬脊膜穿破後頭痛

  硬膜外麻醉穿破硬脊膜後，有超過52%的患者會出現頭痛。發生機制：腦脊液持續泄漏引起的顱內腦脊液壓力降低和繼發於顱內壓降低的代償性腦血管擴張。頭痛特點為體位性，坐起或站立後頭痛加重，癥狀嚴重者平卧時亦感到頭痛，轉動頭頸部時疼痛加劇。頭痛為雙側性，通常發生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部。

  治療

  減少腦脊液泄漏，恢復正常腦脊液壓力為治療重點。

  a.輕度到中度頭痛的患者，採用支持治療，如卧床休息、注意補液和口服鎮痛葯治療。

  b.中度到重度頭痛的患者，需給予藥物治療。常用咖啡因靜脈注射或口服，需反覆給葯。口服醋氮醯胺增加腦脊液分泌。

  c.硬膜外隙充填法（無菌自體血、生理鹽水、代血漿等）是治療硬脊膜穿破後頭痛最有效的方法，適用於癥狀嚴重且經24h～48h保守治療難以緩解的病例。

• 神經機械性損傷

  穿刺針或導管的直接機械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經損傷、脊髓血管損傷。

  間接機械損傷：包括硬膜內佔位損傷（如阿片類藥物長期持續鞘內注射引起的鞘內肉芽腫）和硬膜外隙佔位性損傷（如硬膜外隙血腫、硬膜外隙膿腫、硬膜外隙脂肪過多症、硬膜外隙腫瘤、椎管狹窄）。

  1.預防

  a.精確定位，如有椎管狹窄則應明確狹窄的位置和嚴重程度。

  b.保持患者清醒和輕度鎮靜。

  c.穿刺或置管時若伴有肢體異常、明顯的疼痛，可重新調整進針或導管方向，必要時重新定位及穿刺.

  2.治療

  出現神經機械性損傷應立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松或甲強龍），同時給予神經營養藥物。硬膜外隙血腫或膿腫等神經佔位性損傷應儘早實施手術解除神經壓迫。

• 脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征

  脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合征是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現為患者突發下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。病因包括誤注藥物阻塞血管、椎管內血腫壓迫血管等。

• 導管折斷或打結

  導管折斷或打結是連續硬膜外阻滯的併發症之一。其發生的原因有：導管被穿刺針切斷、導管質量較差和導管拔出困難。

  1.預防

  a.導管尖端越過穿刺針斜面後，如需拔出時應連同穿刺針一併拔出。

  b.硬膜外隙導管留置長度2cm?4cm為宜，不宜過長，以免打結。

  c.採用一次性質地良好的導管。

  2.處理

  a.如遇導管拔出困難，應使患者處於穿刺相同的體位，不要強行拔出。

  b.椎肌群強直者可用熱敷或在導管周圍注射局麻藥。

  c.可採用鋼絲管芯作支撐拔管。

  d.導管留置3d以便導管周圍形成管道有利於導管拔出。

  e.硬膜外隙導管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續牽拉使導管結逐漸變小，以便能使導管完整拔出。

  f.如果導管斷端位於硬膜外隙或深部組織內，手術方法取出導管經常失敗，且殘留導管一般不會引起併發症，所以不必進行椎板切除術以尋找導管，應密切觀察。

合作/投稿 手機/微信/QQ/支付寶號：15313343001(←長按複製)

關注 康復醫學網微信號：cnkfyx

極具價值的《腰椎間盤突出症針刀治療與康復》

點http://t.cn/R1dfUru康復商城更多好物！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！