小兒急性闌尾炎

健康 11-01

小兒腹部急症中小兒急性闌尾炎最為多見，小兒闌尾炎早期腹痛屬內臟神經傳導性的疼痛，疼痛部位不明顯，臨床醫師直接通過觸診對其診斷較為困難。兒童回盲腸較成人而言相對遊離，因此闌尾位置變化較大，上能位於中腹部、肝下緣，下能到達盆腔；闌尾壁較薄，管腔小，肌組織少，而且系膜短，系膜動脈細小，易發生栓塞，因而闌尾炎早期易出現穿孔、壞死。因此早期及時準確的對小兒闌尾炎做出診斷很重要。

需注意的影像徵象

闌尾的位置、直徑、闌尾積液、腔內糞石、闌尾及周圍腸壁水腫、闌尾周邊炎性及鄰近筋膜增厚、闌尾周圍膿腫等。

闌尾炎CT分級標準

0 級：闌尾積液或實性，管徑＜6.0 mm，表示闌尾正常。

1 級：闌尾腔中充滿液體，管徑在6.0～7.9 mm，闌尾周圍脂肪之間的間隙較為清晰，有闌尾炎的可能。

2 級：闌尾腔中充滿液體，管徑＞6.0 mm，闌尾壁厚度增加，但闌尾周圍無滲出，為單純性闌尾炎。

3 級：闌尾腔中充滿液體，管徑＞6.0 mm，闌尾壁的厚度增加，闌尾周圍有滲出現象，屬於闌尾炎伴闌尾周圍炎；若闌尾無顯示，但闌尾區有糞石出現且伴有盲腸周圍炎，亦將其劃為該等級。

4 級：闌尾腔中充滿液體，管徑＞6.0 mm，闌尾壁厚度增加，且闌尾周圍的界限不清晰，闌尾周圍有積液，則為出血性或壞疽性闌尾炎。

5 級：闌尾周圍出現膿腫或炎性包塊，則表示闌尾膿腫。

病理分類

單純性闌尾炎

化膿性闌尾炎（可合併穿孔）

壞疽性闌尾炎（可合併穿孔）

特異性表現

闌尾積液

闌尾糞石

闌尾周圍炎性滲出

闌尾管徑＞6 mm

闌尾管壁水腫

男，7歲，急性單純性闌尾炎。A、CT 迴腸末段稍水腫，周邊淋巴結稍大，未見明顯腫大闌尾，CT分級0級。

女，7歲，急性單純性闌尾炎。CT盆腔脂肪間隙稍模糊，闌尾內可見糞石，闌尾未見明顯腫大。CT分級1級。

女，3歲，急性化膿性闌尾炎。CT增強，利用MPR重建出矢狀圖像可見闌尾壁增厚強化，內見糞石，遠端闌尾內擴張積氣，回盲部周圍可見多枚稍大淋巴結，近端小腸可見氣液平。CT分級2級。

男，4歲，急性化膿性闌尾炎伴穿孔。CT 闌尾增粗約1.2 cm，闌尾內見糞石影，周邊脂肪間隙模糊，回盲部可見多枚稍大淋巴結。CT分級3級。

女，7歲，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔。CT顯示闌尾增粗約1cm，內見積液，闌尾壁增厚模糊，內見數個糞石影，周邊脂肪間隙模糊，腸管擴張積液。CT分級4 級。

男，11歲，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔。CPR重建後顯示闌尾明顯增粗約1.6cm，內充滿積液，內見糞石影，周邊脂肪間隙模糊，見較多絮狀高密度影，回盲部可見多枚腫大淋巴結。CT分級5級。

正常小兒闌尾直徑可達8.7 mm，且＞6 mm直徑的比例佔39%，一些非病理的因素也會導致闌尾管徑增粗，而另一方面因為小兒身材較小，很多有炎性改變的小兒闌尾直徑≤6mm，因此管徑標準是否適用於小兒闌尾炎有待進一步驗證。

小兒闌尾周圍往往缺乏脂肪襯托，很多情況下難以顯示炎性改變，甚至難以明確找到闌尾，因此即使在CT 顯示結果陰性的情況下仍要結合臨床才能作出診斷。

由於小兒闌尾炎的臨床體征往往不典型，當闌尾位置較深時，部分兒童甚至沒有痛感或不表達明顯痛感，僅表現為嘔吐腹瀉等。

闌尾盆位、盲腸後位及盲腸下位比例較高。有研究認為盆位、盲腸後位、迴腸後位闌尾炎超聲顯示率低於迴腸前位、盲腸下位及異位闌尾，因此相對而言，這些位置的闌尾炎在CT上顯示比例較高。

有些闌尾因走行扭曲或小兒腹腔條件較差時，通過MPR及CPR重建後可較好的顯示闌尾形態，使闌尾及周邊的顯示更直觀化，有利於提高診斷率。

小兒闌尾壁薄，管腔小，肌組織少，一旦發生炎症極易穿孔，闌尾周邊較疏鬆，炎症易擴散，一旦穿孔容易擴散形成腹膜炎，因此小兒闌尾炎相較於成人，往往起病急，進展快，但是早期卻往往無明顯癥狀，或者有非特異性的臨床癥狀如嘔吐，發熱，腹瀉等等，而且這些非特異性癥狀往往在年齡較小的小兒闌尾炎中具有較高的比例，因此小兒闌尾炎的早期診斷顯得尤為重要。

小兒闌尾炎CT分級為3～5 級的比例明顯較高，穿孔率也較高，反映出小兒闌尾炎相較於成人易重。

CT分級為臨床醫師快速的綜合多方面信息，提高對小兒闌尾炎程度的判斷起到了重要作用，對能明確闌尾炎者應儘早手術，避免進展。

再看一例：

男，3歲，反覆發熱5天，嘔吐2天，腹瀉1天。

急性闌尾炎（5級）：闌尾積液、壁增厚（膿腫）、闌尾糞石、闌尾周圍滲出（腹盆腔積液）